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靶点消融联合选择性神经根阻滞治疗包容性腰椎间盘突出症

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时间: 2015/08/13 被阅览数:2695 来源: 中国疼痛医学杂志
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靶点消融联合选择性神经根阻滞治疗包容性腰椎间盘突出症

张广建  李仁淑  闫清华  金文哲  邱德来

 

    随着微创介入的迅速发展,近年来已成为治疗腰椎间盘突出症的常用手段,然而,不同的微创介入方法有其不同的适应症,而且临床疗效报道不一。我院2011年3月~2013年3月在数字减影血管造影机(digitalsubtractionangiography,dsa)在c形臂x光透视引导下行椎间盘靶点射频和臭氧消融联合选择性神经根阻滞(selectivenerverootblock,snrb)治疗包容性腰椎间盘突出症患者86例,取得较好疗效。现报告如下。

方法

1.一般资料

选择症状、体征和影像学符合的旁中央型腰椎间盘突出症患者,根据根性痛的分布和影像学改变,结合椎间盘造影出现复制痛来确定责任间盘,腰椎间盘造影后ct扫描显示无造影剂外漏的包容性腰椎间盘突出症患者86例,病变位于l4~5椎间盘52例、l5~s1椎间盘34例,其中男61例,女25例,年龄29~59岁,平均年龄46.3岁,病程3~24个月,平均病程5.7个月,视觉模拟评分法(visualanaloguescale,vas)评分4~7分。按住院序号(奇数和偶数)分为靶点射频 臭氧消融组(a组)和靶点射频 臭氧消融联合snrb组(b组),每组43例。所有患者一般状况良好,均无其他严重脏器疾病和手术禁忌。

2.治疗方法

a组:取患者俯卧位,腹下垫枕。c形臂x光斜位透视下将l5上关节突调至椎体后1/4~1/5,于上关节突前方标记进针点;l5~s1间盘病变需斜位调出由l5下椎板、上关节突和髂嵴构成的“倒三角形”(见图1)。常规消毒、铺无菌巾,1%盐酸利多卡因局麻,用20g射频套管针(长l5cm,裸露端0.5cm)在局麻位置球-管位进针,套管针尖正位达中线偏病侧(根据突出部位适当调整,见图2),侧位达椎间隙后1/4至1/5处(见图3、4),开启(r-2000b,北京北琪医疗科技有限公司)测试无感觉异常和肌肉抽动,开启射频热凝模式,参数为60℃~70℃~80℃各60s,90℃行120s射频消融,拔出射频电极后注入40ug/ml医用臭氧2~5ml。

b组:在a组治疗的基础上,c形臂x光引导下snrb:l5神经根阻滞时,以l5横突、s1上关节突和髂嵴形成的“倒三角形”窗内中心处标记穿刺点,、s1神经根阻滞时,需在正位显示的骶前、后孔重叠影内标记穿刺点。1%盐酸利多卡因局麻,22g射频套管针(长l5cm,裸露端0.5cm)在局麻位置球-管位间断透视下进针,出现脊神经异感后注入碘海醇1ml,显示造影剂向神经干和硬膜外侧间隙同时扩散,回抽无血和脑脊液,注入药物2ml(2%盐酸利多卡因1ml,得宝松1ml,使用生理盐水稀释至4ml),根据疼痛分布和病变间盘确定是否同时阻滞上一位或下一位神经根。术后避免久坐久行、抬重物和外伤,随访360天。

3.观察指标

a、b两组术前和术后7d、30d、90d、180d、360d的静态vas评分和oswestry功能障碍指数问卷(oswestrydabilityindex,odi)评分[1]。odi评分包括10个方面问题:疼痛强度、提物、生活自理、坐位、站立、步行、睡眠、性生活、旅游、社会生活,每项0~5分。根据疼痛缓解的程度分为显效(疼痛缓解≥70%)、有效(30%≤疼痛缓解<70%)和无效(疼痛缓解<30%),观察两组术后360d的显效率和总有效率,总有效率=显效率 有效率。

4.统计学分析

采用spss14.0统计学软件进行分析。统计数据以均数±标准差(x±sd)表示。组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验,p<0.05为差异有统计学意义。

结果

所有患者手术顺利,术中及术后无并发症,术后随访360d,无失访病例。a组术后7d、30d、90d、180d、360d的平均vas评分较术前显著降低(p<0.01);b组术后各时间点的vas评分较a组降低更显著(p<0.05,见表1)。a组术后7d、30d、90d、180d、360d的平均odi评分较术前显著降低(p<0.05);b组术后各时间点的odi评分较a组降低更显著(p<0.05,见表2)。术后360d,b组显效率和总有效率明显高于a组(p<0.01,见表3)。

讨论

    腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛疾病之一。临床上,髓核突破椎间盘纤维环和后纵韧带接触到硬膜外脂肪者定为非包容性,未突破者为包容性[2]。多数学者一致认为椎间盘造影是目前诊断包容性与非包容性腰椎间盘突出症的金标准。腰椎间盘突出症主要表现为腰及下肢痛,这是由于突出物机械压迫造成神经传导的变化并降低对脊神经根的营养支持,导致神经损伤和功能改变[3]。另外,神经根化学性炎症和免疫因素也起重要的作用[4]。

    近年来,椎间盘靶点射频和臭氧消融治疗椎间盘突出症已有一些报道,少有联合snrb治疗包容性腰椎间盘突出症的报道。椎间盘靶点射频是采用x线或ct引导下将射频针准确刺入突出物内,射频控温热凝器借助电刺激功能和阻抗监测系统,通过调节射频输出功率的大小、设置温度而精确控制作用范围,通过射频针内电极使突出的椎间盘髓核细胞内分子运动摩擦生热,引起突出部分的椎间盘组织变性、固缩,椎间盘体积缩小而与神经根产生一定的位移分离以解除对神经根的压迫和刺激;同时,温热效应对损伤的纤维环、神经根炎症达到良好的理疗作用。医用臭氧是一种强氧化剂,作用于椎间盘髓核中的蛋白多糖使之分解,使髓核脱水、萎缩,椎间盘内压力下降,椎间盘减压回缩,从而减少对神经根的压迫刺激达到治疗腰椎间盘突出症的目的[5,6]。另外,臭氧作用于椎间盘表面等椎管内的神经末梢都有很好的镇痛作用。包容性椎间盘突出症多为髓核被纤维环围绕的封闭状态,盘内压降低时存在突出物回缩的趋势,而靶点射频联合臭氧注射不仅提高椎间盘消融和减压的程度,而且为包容性突出物的回缩提供足够的空间和动力,尽可能地解除对神经根的机械压迫。

   snrb与射频、臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的机制不同,它是治疗椎间盘源性神经根痛的一种经典的治疗方法,在x线透视引导下将少量的高浓度药物直接注射到受累的神经根周围。注射药物内含有较低浓度的盐酸利多卡因,不仅暂时性阻滞痛觉传导,同时阻滞了交感神经、促进了突出组织周围的血液循环,也有利于疼痛的缓解,并且保留了运动神经的功能。得宝松是由一种高度溶解性的和一种低溶解性的倍他米松酯类构成的复合剂,具有抗炎、抗风湿和抗过敏的功效,通过稳定细胞膜和抑制前列腺素合成对神经根周围的无菌性炎症和免疫反应有明显的抑制作用。snrb是射频和臭氧消融治疗腰椎间盘突出症疗效的有力补充,本研究显示:联合snrb组治疗包容性腰椎间盘突出症可明显改善患者平均vas和odi评分,总有效率明显高于对照组。谢珺田等[7]为使微创技术之间彼此形成优势互补、降低不良反应、提高疗效,现提倡多种微创介入综合治疗腰椎间盘突出症。对于轻度突出、椎管和椎间孔狭窄不明显的包容性腰椎间盘突出症,根据引起腰腿痛的多种病理机制采用多种微创介入联合治疗,可达到更理想的疗效,本研究也证实了这一点。在众多的腰椎间盘突出症有创治疗方法中,靶点消融联合snrb是一种最安全、最高效、痛苦最小、并发症最少、操作最简单、费用最低的全新微创治疗方法,值得临床推广应用。

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