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射频热凝脊神经后支治疗老年非特异性腰痛

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时间: 2015/07/14 被阅览数:2560 来源: 中国中医骨伤科杂志2015年4月第23卷第4期
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射频热凝脊神经后支治疗老年非特异性腰痛

康海龙  古恩鹏  谢海波

 

[摘要] 

目的:探讨老年非特异性腰痛射频热凝脊神经后支的治疗方法,并对其疗效进行观察分析。方法:对我院2012年3月-2103年2月经确诊为老年非特异性腰痛的34例患者采用射频热凝脊神经后支治疗,并对其疗效进行回顾性观察和分析,临床效果评价采用视觉模拟疼痛评分法(vas评分)及改良macnab疗效评价标准。结果:34例患者均获随访,随访时间7~12个月,平均9个月。术后34例症状有不同程度改善,vas评分较术前明显改善(p<0.05),改良macnab疗效评价标准评价:术后优良率分别为82.3%(1周)、85.2%(1月)、79.4%(3月)、76.4%(6月)。术中未出现脊髓神经及大血管损伤或术后感染等并发症。手术时间为15~35min,平均20min,术后腰痛减轻或消失。结论:射频热凝脊神经后支治疗老年非特异性腰痛,是一种操作简便、安全、有效的微创手术。

[关键词] 射频;非特异性腰痛;脊神经后支

[中图分类号] r681.5+7  

[文献标识码] a  

[文章编号]1005-0205(2015)04-0029-03

 

    随着人口老龄化趋势增大,非特异性腰痛在老年人群中的发病率迅速增加,是一类临床中较为常见但大多数时候又不能明确诱因的骨科疾病。老年患者由于病程长,病理变化复杂,脊柱全方位严重退变等多因素导致严重的临床症状。此类疾病的保守治疗一般起效缓慢,且疗效的临床满意率差别很大。而老年患者的一般情况差,手术耐受性低,手术治疗风险极大,这一系列的问题给临床诊断和治疗带来很大的困难。微创介入射频靶点热凝脊神经后支治疗是近年来新兴的一种治疗手段,该类方法治疗老年非特异性腰痛具有时间短、基本无出血、无创口、疗效佳、并发症少及恢复快等特点[1]。我院于2012年3月-2013年2月用射频靶点热凝毁损脊神经后支治疗老年非特异性腰痛34例,取得了满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月-2013年2月天津中医药大学第一附属医院骨伤科对34例老年非特异性腰痛疾病患者行射频靶点热凝毁损脊神经后支治疗。其中男21例,女13例;年龄60~85岁,平均年龄70岁;疼痛病史最短为6个月,最长20年,平均5年3个月。术前常规检查无异常,无结核、肿瘤,无严重心血管疾病等。临床表现的疼痛部位主要分布于腰骶、椎旁、臀部和骶髂等部位,无明显下肢感觉、反射和肌力异常,经保守治疗3个月以上无效或疗效欠佳。

1.2 诊断标准

1)所有患者均符合邵氏脊神经后支综合征的诊断标准:(1)急慢性腰痛,可伴臀部和大腿部痛,但腿痛不超过膝关节;(2)无下肢感觉、反射和肌力异常;(3)脊柱x线、ct、mri检查正常;(4)下腰主诉痛区上方2~3个脊柱节段的横突根部有压痛点[2]。2)所有患者均经诊断性腰椎脊神经后支阻滞有效。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 取俯卧位,根据脊神经后支解剖特点以及主诉疼痛所在部位和内或外侧支的关系大致确定受损平面:如果腰痛在小关节连线以内,证明内侧支受累,利用内侧支发出下降3个椎节的规律,以棘突作标志(l4棘突、或l4、l5棘间位于体表髂嵴最高点的连线上,以此找出l4棘突在体表位置并标记上),自痛点向上方数3个棘突,即内侧支起点,该平面横突、小关节、棘突3点有压痛,并向主诉痛点放散,如主诉痛区在小关节连线以外,说明外侧支受累。根据解剖关系,髂嵴外下方疼痛,损伤点在同侧l1;臀部、股后部疼痛,损伤点在l2、l3;骶髂关节部疼痛,损伤点在l4、l5,且与内侧支一样有三点压痛特点;在皮肤表面放置克氏针固定作为标志物,用c臂机再次确认损伤的平面位置,在损伤平面用1%的甲紫标记。常规消毒铺巾,2%的利多卡因作穿刺点的局麻,将射频套针沿标记处垂直刺入横突上缘(距横突根部2~4mm),遇骨质即为横突基底部,稍退针,针尖稍向头端斜,有落空感,证明针尖在横突的上缘,再稍退针,针尖稍向内斜,遇骨质即为上关节突外侧缘,稍提插穿刺针,当出现麻木、疼痛放散与主诉痛区的部位一致时,证明针尖已触到脊神经后支,即为治疗所需的靶点,经c臂机透视确认后,穿刺完成。回抽无血及脑脊液,插入温控射频电极,接北京北琪医疗科技有限公司生产),转换测试频率50hz、感觉测试电压0.3~0.5v,测试频率2hz、运动测试电压0.3~0.5v时,患者述疼痛部位与术前完全一致,且出现竖脊肌等腰臀部肌肉跳动,同时不伴有患侧下肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功。经感觉运动测试无异常后预置温度75℃(传导痛觉的神经纤维在70~75℃时就发生变性,但传导触觉的aα、aβ纤维的功能被保留,高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维,这样在调温75℃射频治疗后患者则既能缓解疼痛又能保留触觉)、时间60s.2个射频周期行后支毁损热凝治疗。

1.3.2 术后处理 常规预防性口服抗生素2~4d后可恢复日常工作。手术当日腰部可有轻微不适感,应避免承重和进行剧烈运动(如弯腰、侧弯、旋转);少数腰部疼痛者口服止痛药及卧床休息。术后数日应注意腰部的清洁护理。术后2周开始腰背肌功能锻炼(如三点式或五点式)1~3个月。

1.4 评价标准

分别于术前及术后1周、1、3、6个月对患者进行随访,观察记录临床效果和可能出现的并发症。

1.4.1 手术前后疼痛评分 采用视觉模拟疼痛评分(vas评分)作为腰痛缓解疗效评价指标(0分为无痛;1~3分为轻度疼痛;4~6分为中度疼痛;7~10分为重度疼痛)。

1.4.2 术后功能评定标准 根据改良macnab疗效评价标准,即优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。

1.5 统计学方法

采用spss 17.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用卡方检验,p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34例患者手术经过顺利,手术时间15~35min,平均20min;术后住院时间1~3d,平均2d.1例病人术后出现神经支配区域的皮肤麻木,给予营养神经药物口服,2周后症状缓解。34例患者获随访,随访12~20个月,平均14个月。患者治疗前后各vas评分比较,术前(6.86±0.57)分,术后1周(2.32±0.76)分,术后1月(2.23±0.81)分,术后3月(2.30±0.85)分,术后6月(2.50±0.87)分,与治疗前vas评分相比,差异有统计学意义(p<0.05);术后各时点患者疼痛缓解率比较,差异无统计学意义(p>0.05)。患者术后各时间点改良macnab疗效评价比较,差异无统计学意义(p>0.05)(见表1)

3 讨论

老年非特异性腰痛一般是多因素致病,病程长、反复发作,导致腰背肌长时间呈紧张状态,使小血管受压,供氧不足,代谢产物积累刺激局部而形成损伤性炎症,而目前研究表明炎性反应对神经的刺激才是引起疼痛的关键因素[3]。从解剖学可知,脊神经在椎间孔外侧分为前后两支,前支粗大,构成腰骶神经,后支细小,向后行经骨纤维孔,在横突间韧带分为内、外侧支,后内侧支在横突根部,经乳突、副突之间骨纤维管从外上转向外下跨3个椎骨,分布于椎间关节连线内侧至后中线之间的组织结构,而椎间关节等部位组织由于慢性的劳损和无菌性炎症可促使关节囊的压力增高;周围骨质增生及各种退行性变都会牵压或刺激局部脊神经后支,很大一部分老年非特异性腰痛的发生正是腰脊神经后支受到压迫、牵拉或刺激而出现的一系列症状[4],后外侧支紧邻下位横突背面向下外后行,沿途发出许多小支进入临近组织,其主干在骶棘肌内迂曲穿行,穿腰背筋膜至皮下,构成臀上皮神经,在腰部主要分布于关节突连线以外的组织结构,所以脊神经后支受卡压或受到炎性刺激时,在腰、臀、骶、髋及大腿等区域出现的症状也是本疾病的一大特点[5,6]。

因此,当某根脊神经后支主干受到刺激时下方远隔部分出现牵涉痛,传统的局部对症处理效果往往不佳,而射频靶点热凝毁损脊神经后支治疗老年非特异性腰痛的原理即在精确的定位和控制下对责任脊神经后支根据不同神经纤维对温度耐受的差异性,使局部组织达到所需要的温度,致使局部神经末梢的痛觉纤维达到灭活而又不影响触觉纤维功能的选择性阻断传导,达到长期稳定的治疗效果[7]。不仅直接缓解了疼痛,同时由于热效应的抗炎作用,使局部的无菌性炎症也得到一定的控制,减少了局部炎症介质,而且不影响腰部皮肤感觉和肌肉运动功能,间接的解除了腰部因疼痛而引发的肌肉痉挛,特别是对由肌肉紧张、小关节病变等引起的后支卡压症状具有立竿见影的效果[8,9]。同时,该手术有较高的安全性,根据实验观察,温度控制在75℃时,热凝范围直径小于7mm,而横突根部骨纤维管内腰神经后内侧支与椎间孔内发出的腰神经主干之间的平均距离大于10mm,因此,热凝不会造成腰神经主干的损伤。老年人自身的生理结构和状态决定其不宜长期卧床静养,而且一般老年人对疼痛的耐受性也较年轻人差,所以开放性手术往往风险过高,就我们的临床观察来看,射频靶点热凝毁损脊神经后支起效快、并发症少、恢复迅速,是治疗老年非特异性腰痛的适宜手段,近期疗效较好,远期疗效还有待观察。

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