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射频技术在疼痛治疗中的应用

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射频技术在疼痛治疗中的应用(摘录)

application of radiofrequency technique in the fields of pain clinic.

 作者:卢振和  高崇荣      《实用疼痛学杂志》2005年4月第一卷第2期

 

【摘要】

本文介绍射频技术在疼痛治疗领域中的作用机理、治疗模式和适应证, 以及近年来除了神经毁损以外的脉冲射频、椎间盘内射频、肌筋膜触痛点毁损等方面的临床应用和作者的体会, 特别指出了射频技术操作的特点和注意事项。

【关键词】

射频消融;疼痛治疗;机理;适应证

   【abstract】

the mechanisms,therapeutic modes and indications of radiofrequency lesion treatment were described.except of neurolysis,pulse radiofrequency ,intradiscal lesion and myofascial trigger point ablation were alse summerger in clinical usage.emphasis must be focused on the characteristics and the advices of radiofrequency therapy.

   【key words】

radiofrequency ablation;pain treatment;mechanisms;indications

  射频热凝技术属于微创治疗方法,可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小,选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针,形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围,治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。并发症和死亡率很低,治疗后恢复比手术治疗快,疗效维持时间长,可重复进行。在注射药物破坏神经技术中,由于药液的流动性,药物扩散难以预测,破坏的范围不易控制,所以公认神经的射频毁损技术比注射破坏法优越而科学。经过七十多年不断改进和完善,在原有用于神经毁损的基础上,出现了调整神经传导的脉冲射频、局部线性毁损的双极射频、髓核固缩减压作用的弯形电极和等离子低温射频及双针冷水循环电极的椎间盘射频热凝,以及我科正在探索的慢性肌筋膜疼痛综合症的肌筋膜挛缩射频松解治疗等技术。射频技术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大,逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。

  一. 射频治疗疼痛的作用机制

  射频热凝仪一般配置有监控功能如自检、神经刺激、电流、电压、功率、温度、阻抗、毁损模式甚至加热曲线图等。医生通过调节发出电流量的大小与持续时间的长短以控制针尖加热的温度、时间,起到控制毁损面积大小的作用。原则上,先将进入射频作用点,整根穿刺针的针杆是绝缘的,只有针的尖端裸露部分可传递电流。然后把可传递仪器发生的电流和反馈针尖温度的放入套管针中,在靶点上形成热凝球体。当温度固定时,所用射频套管针裸露针尖的大小或针直径的大小均与损伤范围的直径成正比。通电进行神经刺激时,若电极正好在神经上,引起神经放电的50-100hz频率的最小电流是0.5ma左右,相当于在500欧姆电阻上0.25v的电压, 电压越低获得感觉刺激越强则表明电极距神经越近。一般认为最适当的神经毁损距离是3mm以内,所以刺激电压应在0.3-0.6 v内,电压小于0.3v诱发的感觉刺激时,电极可能位于神经中,电压增加到2v才感受到痛刺激则电极可能距神经1cm以上。低频率的电流会刺激运动神经诱发肌肉搐动,将运动刺激电压调节至感觉刺激阈值的2倍以上而不出现肌肉搐动,或者2hz频率2v电压仍无肌肉运动则可推测针尖附近3cm以内无运动神经经过或运动神经处于髓鞘的保护下,此时加热毁损感觉神经治疗疼痛不会伤及运动神经。弥散电极置于病人臀部或腿部表面,射频仪产生的射频电流从电极尖端流向体表弥散电极, 温差电极与弥散电极之间构成射頻損毀的电回路。一般要求体表弥散电极板的面积大于15cm2,可放在臀部、背部或四肢的较平坦处,与身体有一个低电阻的良好接触,在热治疗中不会引起该处皮肤烧伤。

  射频电极在体外加热至60-65℃时出现蛋白凝固,80℃时组织起焦痂反而影响毁损的范围,高于85℃可引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围,高于90℃可能引起靶点组织过热和拔出电极时组织撕裂。在一个特定的温度下,热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系,但到达一定水平后即不再提高。温度41-45℃时开始出现神经传导阻滞,60℃时较小的感受痛温觉的aδ和c纤维传导被阻滞,70℃~75℃时这些神经纤维被破坏,但传导触觉的aα、aβ纤维的功能被保存,这样在调温射频治疗后病人则既能缓解疼痛又能保留触觉,高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维。离电极尖端最近处神经热损伤最严重,8小时后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性,24小时后破坏现象更明显,一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性,三周后小纤维会再生,12周后出现连续的髓鞘再生和轴突变大。电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40秒,超过60秒后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到最大范围时,主张逐步提高加热的温度,到达预定温度后再持续60秒,长于80秒的热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。

  射频损伤大小与套管针的非绝缘段的长度、电极的直径、加热的温度、电流通过的时间、电极周围组织的特点等因素有关。决定射频有效性和持久性的因素包括:

  ①神经纤维与电极的距离,距离越大损伤越小;

  ②神经根或神经节的大小;

  ③有无脊液或血流是否丰富,因脑脊液可作为绝缘体和散热体,血流可带走热能,但也有认为脊液可使热损更均匀毁损效果更好;

  ④有无硬脊膜起绝缘作用;

  ⑤毁损的时间。

  kleef等发现40℃的射频与67℃的射频同样有效,温度大于45℃时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。脉冲射频的电流是间断性的,组织的热能被弥散使电极尖端温度不超过42℃,射频后有镇痛效果而不影响神经功能。推测其镇痛机理可能是:

  ① 激发了处理疼痛信号传入的中心疼痛通路的可塑性改变,如激活后角浅层的神经元;

  ②激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制;

  ③类似于电流击穿了电容器,改变了神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用;

  ④调整了中枢神经中的疼痛介质如p物质和内啡肽的含量。所以有人称脉冲射频为射频神经调节治疗。

  二. 射频镇痛治疗的模式:

  依据射频发生器产生的从作用电极向被动电极传导的电流的作用方式的不同,目前射频治疗模式主要有四种:

  (1) 标准射频毁损:也称为连续射频模式,产生高温效应,作用点与连续射频的以针尖裸露的侧方为主,平行走向。                 

  (2)脉冲射频模式: 射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方,有主张脉冲射频的针尖与神经轴向的关系应改为垂直。脉冲射频电流在神经组织附近形成高电压,但电极尖端温度不超过42℃,因此脉冲射频的能量传递不会破坏运动神经功能。对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛病人,运用脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应,术后不会出现感觉减退、酸痛或灼痛,更不会损伤运动神经。

  (3)双极射频: 机理:电流同时在两点的单极射频针之间加热,产生一个比单极射频毁损范围大得多的线性毁损灶。其中一极作为射频电极,另一极作为电极板以形成电流回路,但两电极的距离不超过射频套管针直径的5倍,病人身上不需要放置另外的体表电极板。双极射频毁损适合骶髂关节痛治疗用,不需要神经刺激。连接两根相同型号、相同长度的和相同裸露针尖的射频电极针可施行双极射频治疗。

  (4) 椎间盘温控毁损模式:椎间盘射频热凝有多种方法,最早是设计有弯针围绕椎间盘外面毁损椎窦神经,后来有直针进入髓核射频热凝、弯针在髓核内或弯针在纤维环内射频热凝、髓核内低温射频打槽和双针双极冷水循环髓核射频热凝减压等。射频针上的双极回路产生射频热能,加热后椎间盘髓核的胶原蛋白因受热变性而缩小体积,使之回缩减压以及封闭纤维环裂缝以治疗疼痛,射频热毁损过程可程序化,毁损温度及时间均可调整。

  三.射频技术在镇痛治疗中的应用特点 

  射频治疗属于介入性操作,需要精确定位。要求开展射频热凝治疗的医生对解剖学、疼痛通路和预期效果要有全面的认识。最好借助于一个带有图像增强器的可旋转的c臂x线仪帮助医生利用骨性定位,引导穿刺电极套针到达靶神经节附近,再经射频仪的电刺激试验和阻抗监测,准确地放置穿刺套针和温差电极。有些射频治疗操作可在浅静脉镇静麻醉下进行。多数射频热凝损伤灶可迅速恢复,正确操作下治疗后的残留症状较少,并发症及副作用发生率均较低。一旦神经传导恢复或疼痛复发,可重复进行射频热凝治疗。归纳射频治疗的优点是:

  ① 危险小,可经皮穿刺操作,甚至可用于门诊病人;

  ②毁损的温度、范围和程度可精确选择和控制;

  ③可在电刺激和电阻监测下进行神经定位;

  ④可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作;

  ⑤交感神经毁损时不出现明显低血压,腰交感神经节毁损时不出现尿失禁现象;

  ⑥治疗后神经炎及血栓栓塞发生率低;

  ⑦射频治疗的死亡率和并发症率很低,需要再次射频时不会增加操作的难度;

  ⑧射频治疗虽然不能一劳永逸地根除疼痛,但疼痛可持续缓解几个月甚至几年。疼痛复发时可重复射频治疗。

  四. 射频镇痛治疗的适应证

  已被临床证明有效应用的部位和治疗的疾病有:

  (1)    三叉神经各周围分支毁损或半月神经节毁损,或可行脉冲调节射频,治疗三叉神经痛、顽固性头面疼痛。

  (2)    颈、胸、腰椎小关节神经毁损,脊神经后支毁损或脉冲调节射频,治疗顽固性枕、颈、肩、背、腰腿痛。

  (3)    腰、胸、颈(星状神经节)交感神经节毁损,治疗头、臂、手、胸腹壁、会阴或下肢搏动性血管疼痛、紫绀性缺血疼痛、烧灼样交感疼痛。

  (4)    颈椎,胸椎,腰椎,骶椎脊神经后根节毁损或脉冲射频调节治疗头、枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛。

  (5)    颞神经、枕神经、肋间神经、尺神经、桡神经、指神经、股神经、闭孔神经、胫腓神经和坐骨神经等等外周神经射频毁损治疗各神经支配区的恶性疼痛;

  (6)    蝶腭神经节射频毁损治疗偏头痛和搏动性头痛。

  (7)    椎间盘射频热凝减压治疗盘源性腰痛、颈肩痛、颈性头痛、颈性头晕和交感紊乱症状,以及手臂痛和腰腿痛。

  (8)    肿瘤射频热凝治疗肿瘤浸润性或压迫性疼痛。

  (9)    肌筋膜挛缩射频热凝松解治疗肌筋膜疼痛综合症或神经卡压性疼痛,包括枕、颈、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。

  五. 射频镇痛治疗的注意事项 

  1.施行射频治疗的前提是:

  ①局限性疼痛,诊断性阻滞有效者;

  ② 明确疼痛来源于局部原因如脊椎小关节、椎间盘、肌筋膜、肿瘤或其他局部病变引起所在神经支配区域的疼痛;

  ③ 慢性疼痛经非创伤性保守治疗无效者,或对药物治疗不能产生良好疗效,或者因药物或治疗的副作用不能耐受,或者不愿应用药物者;

  ④疼痛已影响病人正常生活或工作,如干扰睡眠或坐立或行走。或是病人产生心理异常如焦虑、抑郁、愤怒的主要原因,需要实施行为治疗者;

  ⑤遵医嘱接受了全部镇痛治疗计划而效果不佳,要求射频治疗;⑥没有穿刺治疗的禁忌症如凝血障碍,能予治疗合作者。

  2. 装了起搏器的患者射频中要注意,射频治疗中可能会发生心跳停止。装了脊髓刺激器患者需要预防在颈部射频操作时电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。

  3. 射频毁损以前曾被神经外科用于第二级和第三级感觉神经元的毁损,如经皮脊髓前侧柱切除和立体定向毁损垂体、神经核、中脑脊髓丘脑束等,由于可能出现肠或膀胱运动减弱或失禁以及永久性中枢神经后遗症等严重并发症,现已极少应用。老年人血流动力学不稳,行后根节射频治疗可能会因局部血流的改变而影响临近脊髓的氧供而出现射频部位对侧的不全麻痹,应列为相对禁忌症。

4年多来,我们应用射频镇痛技术治疗从体表的肌筋膜痛、脊神经后支痛和神经分支痛,深入到消融后根节、交感神经节和椎间盘,以及毁损半月神经节和脑下垂体,大部分治疗在x线引导下操作。射频镇痛业务使麻醉医师解决疼痛问题的本事变大了,但疼痛诊疗是一个很复杂高深的学问,我们深深体会要做一个合格的疼痛专科医师还需要很努力,需要继续投入大量的时间、精力、实践和牺牲。

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