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颈2~3后内侧支脉冲射频治疗偏头痛

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时间: 2015/06/15 被阅览数:3518 来源: 中国疼痛医学杂志chinesejournalofpainmedicine2015,21(4)
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颈2~3后内侧支脉冲射频治疗偏头痛

杨悦橙   马柯

(上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科,上海200092)

摘要目的:观察颈2-3(c2-3)后内侧支脉冲射频治疗偏头痛的疗效和安全性。方法:30名偏头痛患者随机分为治疗组和对照组,实验组患者予以c2~3后内侧支为靶点行脉冲射频治疗,对照组患者予以c2~3后内侧支行假脉冲射频治疗,分组情况在治疗及随访过程中对患者和医师均采用盲法。分别在术前、治疗后1、2、6个月随访两组患者发作时疼痛程度、发作时间和阿司匹林服用剂量。结果:实验组在治疗后1月、2月、6月随访发作时头痛程度、发作时间及镇痛药服用剂量均明显少于对照组(p<0.05),头痛程度和发作时间明显少于治疗前(p<0.01),两组患者均无明显不良反应。结论:针对c2~3后内侧支的脉冲射频治疗能安全有效地缓解偏头痛症状,减少发作时间和镇痛药物的服用剂量。

关键词脉冲射频;c2~3神经后内侧支;三叉神经-血管反射;偏头痛

    偏头痛是一种常见的神经血管疾病,临床症状多为有先兆或无先兆的颞侧搏动性头痛,伴有恶心、呕吐,患者常有抑郁等精神症状,影响生活质量,长期的偏头痛甚至会引起残疾[1]。目前对于偏头痛的治疗仍以药物为主[2],微创治疗有a型肉毒素注射等方法[3],但效果依然不满意,是临床难题之一。国外已有临床研究发现针对枕神经的神经电刺激可以治疗偏头痛[4,5],但较多的并发症和高昂的价格使其仍受争议[6,7]。基于脉冲射频(pulsedradiofrequency,prf)调节是一种安全、有效、非高温毁损的治疗慢性疼痛的方法,但目前针对枕大、枕小神经的c2~3脊神经后内侧支的脉冲射频治疗偏头痛的临床研究未见报道。本研究即观察通过c2~3后内侧支的脉冲射频治疗偏头痛的疗效和安全性。

方法

1.一般资料

本次临床试验经新华医院伦理委员会审批,选择2012年2月~2014年2月我院神经内科、疼痛科明确诊断为偏头痛的30名患者,均符合2004ihs推出的“头痛疾患国际分类”中偏头痛的诊断标准[2].患者基本资料见表1。患者在本次试验2周前均曾入院在dsa下行c2~3后内侧支诊断性神经阻滞,患者均至少有50%好转。30位患者采用随机数字表法,分为实验组(a组,15人)与对照组(b组,15人),分组情况在治疗和随访过程中对患者及参与医师均采用盲法,分组情况由专人记录并保存,术中射频能量发射器由专人操作,记录者不参与患者的治疗和随访,直到试验结束进行数据统计时破盲。其中6名患者同时颈椎x线显示颈椎退变,并主诉曾有与颈部活动有关的疼痛,在进入试验前的神经阻滞后颈源性头痛症状也获得缓解,第二诊断确为颈源性头痛。所有患者对本次临床试验均知情同意。患者均无药物依赖;介入治疗区域内均无皮疹、伤口、感染等症状;患者均无凝血功能障碍。

2.仪器设备

,(22g-10cm-0.5cm)。

3.治疗

a组患者完善检查,排除介入治疗禁忌症,如;感染、发热、出凝血异常等。在我科dsa下行c2~3后内侧支射频治疗。患者取俯卧位,常规消毒铺巾,c臂机正位确定c2~3关节水平,旋转c臂机至患者侧位,分别置于c2下关节突的前下部(靶点为第三枕神经)和c3关节柱最大前后径连线的前部(靶点c3脊神经内侧支)。射频感觉测试采用50hz,0.3v,若枕项部皮肤出现麻、木、痒等感觉异常提示位置确切;予以42℃,120s,3个周期的prf治疗,术毕拔出穿刺针,观察15min,安返病房,每隔14天行一次治疗,共三次。b组穿刺、感觉与运动测试过程同a组,但治疗阶段无能量输出,模式的调节由专人操作,专人记录。

4.疗效判定

对治疗组、对照组患者分别于术前,术后1月、2月和6月随访评估其偏头痛发作时头痛程度、偏头痛发作时间。术后1月、2月及6月随访阿司匹林服用情况。头痛程度的评估采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,vas),对于同时患有偏头痛和颈源性头痛的患者,分别记录其两种疼痛的数据。两组患者随访期间,根据头痛情况,必要时予以阿司匹林口服片(300mg/粒,每次按需1~2片),并记录其药物服用的剂量。

5.统计学处理

统计学资料采用spss19.0。计量资料记录为均数±标准差(x±sd)。组内数据比较采用重复测量的方差分析,组间数据比较采用独立样本t检验,p<0.05表示差异有统计学意义,p<0.01表示差异具有高度统计学意义。

结果

在人口统计学资料中,治疗组和对照组患者的性别和偏头痛亚型分组大致相同,且年龄和病程无统计学差异。治疗组中偏头痛患者的头痛程度在术后1月起低于对照组和治疗前,持续至术后6个月,差异有统计学意义(p<0.05,见表2)。治疗组中合并颈源性头痛的患者共3例,其颈源性头痛发作时疼痛程度从术前6.30±0.57降低至2.60±1.15,但因其数据较少,未做统计学处理。治疗组中患者偏头痛发作的持续时间,在术后随访中均明显低于治疗前和对照组(p<0.05,见表2),其镇痛药物的服用剂量也明显少于对照组(p<0.05,见表3)。伴有颈源性头痛的3名患者,口述其颈源性头痛症状发作时间减少约50%,因数据较少,未做统计学处理。患者术中及术后均无皮肤刺痛、感染、出血等并发症;术后各时间点随访均未发现感觉障碍、感觉丧失、疼痛增加等不良反应。

讨论

通过本次临床试验可以发现,针对c2~3后内侧支prf的治疗至少能在6个月内降低偏头痛发作时的疼痛程度和发作时间,其机制可能和治疗靶点及治疗手段两方面有关:

本治疗靶点选择c2~3后内侧支,原因如下:

(1)c2~3后内侧支是枕神经的解剖来源。颈2脊神经后内侧支出椎管后弧形绕过头下斜肌下缘,形成枕大神经;而c2脊神经的另一分支—第3枕神经沿c2~3小关节走行。

(2)枕神经是治疗偏头痛有效靶点。国内学者发现在慢性偏头痛患者中,合并枕大神经痛的病例明显多于急性偏头痛[8],提示枕大神经与偏头痛有密切关系。而对偏头痛患者行枕大神经的神经阻滞和神经电刺激,均能不同程度的缓解症状[4,9],2014年英国医学杂志最新临床综述也肯定了枕神经刺激对患者偏头痛具有一定的治疗作用[3]。枕神经之所以能成为偏头痛的治疗靶点,主要基于三叉-血管反射的理论。即硬脑膜是颅内主要伤害感受器,由三叉神经眼支支配,投射于三叉神经节的假单极细胞,上颈段尤其是c2传入神经和三叉神经核尾脊髓束汇聚形成三叉颈复合体[4],三叉-血管反射也是大鼠偏头痛模型的理论基础[10],在动物试验中可以发现,对于硬脑膜的致炎能引起三叉神经节中辣椒素受体的表达上调[11]。在临床中,对硬脑膜感受器的刺激能引起三叉神经-血管敏感神经元兴奋,投射至中枢神经系统,从而介导外周、中枢敏化的形成[12,13],偏头痛中的外周敏化指的是硬脑膜血管伤害感受器的敏化,能解释患者颅内痛觉过敏,即正常行为如咳嗽、喷嚏会加重疼痛;中枢敏化指的是脊髓背角的三叉神经-血管第二级神经元的激活和敏化,中枢敏化与颅外皮肤触痛有关,即眶周皮肤的痛敏、热敏和冷敏[12],头面部异常性疼痛也是偏头痛转归为慢性偏头痛的独立危险因素[3]。此外,有研究发现对c2感觉纤维的刺激能直接兴奋三叉神经第二级神经元[14],这可能也是本次试验中针对c2~3后内侧支的神经调控能缓解偏头痛症状的机制。虽然近期有文献提出枕神经调控前的神经阻滞未必能起到对疗效的预测作用[15],但考虑到运用神经阻滞能提供短期的镇痛效果且无副作用,故在此次临床试验前依旧应用神经阻滞。应用prf能较长时间缓解患者头痛程度及发作时间的机制,可能是由于prf针对c2~3后内侧支的神经调控,缓解了偏头痛相关的外周、中枢敏化。

根据我科先前工作经验,针对肋间神经的prf能通过缓解外周、中枢敏化,从而治疗带状疱疹后遗神经痛[16]。prf作为一种神经调控技术,通过低于42℃的脉冲电流作用于靶点神经,不依赖温度毁损,不会造成不可逆的神经损伤,已广泛应用于颈、肩、腰背痛的疼痛治疗[17],其作用机制尚未完全阐明,可能和其作用于参与疼痛传导的c-纤维,改变c-纤维轴突的显微结构等机制有关[18];近年来也发现其镇痛作用可能与调控内源性阿片受体有关[19]。值得注意的是,治疗组中同时患有颈源性头痛的患者也获得了较好的疗效。颈源性头痛在人群中发病率高,在临床中也常出现合并有颈源性头痛的偏头痛患者,其疼痛性质常不典型,往往诊断不全面,服用治疗偏头痛药物后仍可能出现颈源性头痛症状。枕大神经阻滞是治疗颈源性头痛的常用手段,针对枕大神经和c2神经节的prf治疗颈源性疼痛均有成功报道[20]。这可能由于高位颈脊神经和三叉神经束核尾的汇聚也是颈源性头痛的主要机制之一。

本次临床试验也存在一定缺陷,为单中心研究,病例数量较少。综上所述,prf针对c2~3后内侧支能通过调节三叉-血管反射,缓解偏头痛相关的外周及中枢敏化,从而明显改善患者偏头痛发作时的疼痛评分,减少发作时间和非甾体类消炎药的服用剂量。

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