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半月神经节高电压脉冲射频治疗原发性三叉神经痛的疗效

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时间: 2015/05/06 被阅览数:2424 来源: 中国疼痛医学杂志
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半月神经节高电压脉冲射频治疗原发性三叉神经痛的疗效
申 颖  孟 岚  王 涛  罗 芳
( 首都医科大学附属北京天坛医院1 疼痛中心;2 神经外科,北京 100050)
 
摘 要 
目的:探讨半月神经节高电压脉冲射频治疗原发性三叉神经痛的疗效及安全性。
方法:60 例保守治疗无效的原发性三叉神经痛患者随机分为两组,分别接受半月神经节标准电压和高电压脉冲射频治疗,比较两组的疗效及副作用。
结果:术后6 月有效率标准电压组(41%)明显低于高电压组(69%)(p = 0.037);术后1 年有效率标准电压组降至19%,显著低于高电压组(69%)(p = 0.000)。两组脉冲射频治疗后均未发现明显副作用。
结论:高电压脉冲射频治疗三叉神经痛患者安全有效,这种非毁损的技术将为三叉神经痛患者提供又一治疗选择。
关键词 三叉神经痛;治疗;射频;脉冲
 
1998年,sluijter描述了一种新型的射频模式——脉冲射频(pulsed radiofrequency, prf)[1]。prf 是由发射出脉冲频率为2 hz、输出电压为45 v、频率为500 khz 的高频交流电,电流持续作用时间20 ms,间歇期480 ms[1]。射频电流在组织附近形成高电压所产生的热量在脉冲的间歇期得以消散,这样电极尖端温度不超过42 ℃,因此不会导致局部组织变性[1]。目前,对于三叉神经痛,多数学者认为prf 的疗效不及射频热凝术(radiofrequencythermocoagul-ation, rftc)[2~4]。能否通过改良prf的术中参数、改进prf 剂量以提高prf 的疗效成为研究的热点之一。
我们近来报道,prf 治疗三叉神经痛的疗效与术中输出电压呈正相关[5, 6]。teixeira 等[7] 提出间盘内高电压(60 v)prf 治疗可有效降低腰间盘源性疼痛的程度。然而,高电压prf 治疗三叉神经痛的疗效能否高于标准电压prf 未见随机对照研究报道。
目前尚无高电压prf 治疗三叉神经痛的疗效报告,本研究通过手动模式升高输出高压与标准电压模式比较,观察治疗三叉神经痛的疗效,为临床治疗提供更好的选择。
方 法
1. 一般资料
60 例2012 年1 月至2012 年10 月来天坛医院麻醉疼痛科保守治疗无效、重度、原发性三叉神经痛进入本研究。患者随机等分为两组,标准电压prf 组和高电压prf 组,每组30 例。研究方案获得北京天坛医院伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。
纳入标准:18 岁以上,头mri 除外肿瘤等继发性三叉神经痛。术前疼痛数字评分(numeric ratingscales, nrs)大于7,经口服卡马西平及类固醇激素行神经阻滞不能控制疼痛。
排除标准:血常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图、胸片检查不正常、穿刺部位有感染、既往有精神系统疾病、麻醉药物滥用史、曾接受过射频热凝术、化学毁损术、球囊压迫术、γ 刀、周围支切断术或者微血管减压术等侵入性治疗的患者。
2.手术
(1)穿刺入路:60 例患者全部采用前侧入路穿刺法。
(2)体位:患者仰卧于ct 扫描床上,头枕后放垫,下颌微内收,持续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度。将射频热凝器的负极板贴至患者上背部皮肤。
(3)穿刺过程:面部消毒铺巾,于患侧口角外侧水平线与眼外眦垂线的交点为穿刺点,2% 利多卡因行局部浸润麻醉,先紧贴上颌第二磨牙骨面进针,以骨面为导向,到达蝶骨翼突外侧板,调整针的方向,沿骨面上前后滑动,寻找卵圆孔外口,ct(医用x 射线ct 机,型号somatom, siemens公司,德国)颅底薄层(2 mm/ 层)扫描三维重建,证实(裸区为5 mm、长10 cm、21g)的针尖准确到达卵圆孔(见图1)。取出针芯,插入行电刺激定位。50 hz 电刺激进行感觉阈值的测定,0.1 ~ 0.3 v 能够诱发出三叉神经相应分布区域内刺痛感,并覆盖疼痛部位;2 hz 电刺激进行运动阈值的测定,0.1 ~ 0.3 v 能够诱发出下颌的运动,根据患者的感觉及运动情况小幅度调整穿刺针的深度和方向,保证穿刺部位准确。
(4)脉冲射频治疗:标准电压prf 组和高电压prf 组分别接受自动模式标准参数或手动模式高电压prf 治疗,120 s,两次。高电压组术中逐渐升高输出电压,直至达到每例患者能够耐受、无明显不适的最高电压。治疗后观察1 月,prf 效果欠佳的患者改行传统的rftc 等其他治疗。
3.数据记录
①术中资料;② nrs:疼痛数字评分表(numericalrating scale) 用来评价疼痛程度;③卡马西平用量卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物, 随剂量增大副作用显著增加;④ 副作用;⑤ 有效率
有效患者例数/ 完成随访总例数×100%。记录术前一般资料:年龄、性别、病程、疼痛部位(左/ 右、受累分支)、术前nrs、卡马西平用量;术中资料:进行50 hz 和2 hz 测试定位时刺激电压、手术时间、输出电压、组织电阻;术后资料:1 天、1 周、2 周、1 月、3 月、6 月和1年时 nrs、卡马西平用量。计算有效率= 有效患者例数/ 完成随访总例数×100%。
4.统计学处理
用spss 20.0 统计软件,正态分布的计量资料用均数± 标准差( x±sd ) 表示,组间比较用独立样本t 检验, 计数资料采用卡方检验;非正态分布的计量资料用中位数( 最小值~最大值) 表示,组间比较用两独立样本非参数检验(mann-whitney u检验),p < 0.05 为差异有统计学意义。
 
结 果
1.患者一般情况
60 例患者中有标准电压prf 组27 例,高电压prf 组26 例患者完成1 年的随访。两组患者术前一般资料、术中行50 hz 和2 hz 测试定位时刺激电压、组织电阻、手术时间均无显著差异,但标准电压prf 组输出电压明显低于高电压prf 组(p =0.000,见表1)。
2.两组患者治疗效果的比较
标准电压prf 组16 (53%) 例患者无效、卡马西平不能减量遂改行传统的射频热凝术,术后疼痛均缓解无需辅助药物。高电压prf 组8 例(28%)无效,其中7 例改行射频热凝术、1 例改行微血管减压术后nrs 均降至0 停服卡马西平;1 例车祸死亡被排除。术后1 月,标准电压prf 组14(47%)患者有效,而高电压prf 组21(72%)患者有效,标准电压prf 组其中5 例患者nrs = 0。9 例患者nrs 降低≥ 50%。疼痛减轻的患者中1 例术后3 月电话中断而失访,2 例术后1 ~ 2 月要求改行rftc被排除。11 (41%) 例患者 6 月时效果满意,其中5例疼痛完全缓解逐渐停用卡马西平,另6 例nrs 减轻50% 以上卡马西平明显减量。该11 例有效的患者中6 例于术后7-11 月复发,1 年有效率降为19%,见表2。高电压prf 组其中14 例患者nrs = 0 停服卡马西平,7 例患者nrs 降低≥ 50% 仅小剂量200(100 ~ 300) mg 卡马西平即控制疼痛。疼痛减轻的患者中3 例术后1-2 月要求改行rftc 被排除。随访1 年无1 例复发(见表2)。术后3 个月和术后6个月, 标准电压prf 组有效率为41% 高电压prf 组为69%。
3. 安全性研究
所有患者术中及术后未观察到prf 相关的严重并发症。术后每组各1 例患者24 小时内出现轻- 中度头痛,经服用非甾类消炎镇痛药物可以控制,标准电压prf 组1 例患者术后出现恶心、呕吐,对症治疗2 小时后缓解。
两组仅接受prf 治疗的患者在1 年的观察期内均无三叉神经支配区域麻木、感觉减退等副作用发生。无效病例改行射频热凝术后均出现三叉神经支配区感觉减退和轻度咀嚼肌力弱,1 例改行微血管减压术后无神经毁损并发症。
 
讨 论
射频治疗包括传统的rftc 和新颖的prf 技术。传统的rftc 广泛应用于慢性疼痛的治疗已经30 多年,通过高频电流产生热效应可使神经组织蛋白变性阻断疼痛信号传导,虽然治疗三叉神经痛的有效率高,但是一种破坏性治疗,只能控制疼痛的症状不能治疗疼痛的原因,而且三叉神经毁损后的副作用显著降低患者的生活质量。prf 这一新型疼痛治疗概念的提出仅仅10 余年,通过调理神经[8,9] 而非毁损神经的技术已成功地应用于治疗许多疼痛性疾病[10,11]。prf 具有的优势有望成为三叉神经痛理想的治疗方法。然而,研究报道prf 治疗三叉神经痛虽然没有明显的副作用,但是目前疗效并不满意[2~4]。
prf 的电场主要分布在穿刺针的前方[12],距离针尖0.1 ~ 0.2 mm 处电场即可迅速衰减[7],因此要求穿刺非常准确。然而,我们近年来在ct 引导下准确地穿刺到半月神经节prf 治疗原发三叉神经痛6月的有效率也仅为35% [3],1年的有效率更低。因此,除了准确地穿刺,还应探讨其他提高prf 疗效的方法。关于prf 的参数研究动物实验中已经报道了不同的治疗时间对于疗效的影响[13],目前尚无定论,临床上尚未对于prf 剂量的效果进行正式的评价。研究[8] 猜测prf 治疗椎间盘源性疼痛的原因是prf 产生的电场而不是热刺激对神经的作用。我们最近的研究指出,采用标准prf术中患者接受的输出电压不同(27 ~ 50 v),治疗有效组患者的术中输出电压明显高于治疗效差组[5]。该结果支持是prf 的电场效应而非温度效应是治疗三叉神经痛的重要机制。
teixeira 等[7] 初步报道8 例腰间盘源性疼痛患者经高电压(60 v)prf 治疗后nrs 明显降低。目前尚无高电压prf 治疗三叉神经痛的疗效报道。本研究采用射频控温热凝器的手动prf 模式, 可以手动升高输出电压。为了防止神经损伤,温度高限设为42℃。高电压组术中输出电压的升高程度以患者能够耐受、无任何不适为标准。本研究发现,采用手动模式调节输出电压可达到71.5±8.0 v,远远高于标准电压prf 输出电压36.3±5.6 v。根据物理学原理,电场强度等于电压的平方除以电阻,当电阻不变时,电压的变化决定电场强度变化。因此,本研究中高电压prf 即为高电场效应prf。
本研究结果发现,高电压prf 治疗三叉神经痛可使69% 的患者获得1 年的满意疗效,远高于标准电压prf 组治疗三叉神经痛6 月(41%)及1 年(19%)的有效率,也远远高于erdine 等[2] 报道的采用radionics 公司的射频发生器进行输出电压为45 vprf 治疗三叉神经痛的疗效。本研究中两组患者除术中输出电压不同外术前、术中可能影响预后的各参数均具有可比性,提示高电压是疗效提高的原因。研究报道标准参数prf(输出电压45v)治疗三叉神经痛术后无明显副作用发生[2~5],与之相同,本研究中标准电压组未见副作用。本研究发现,不升高设定温度、只升高输出电压的高电压prf 术后同样无副作用发生。提示,只要温度控制在42℃以下、适当升高prf 输出电压并不增加神经组织的损伤。组织病理学研究[14] 表明,42℃ prf 作用于大鼠背根神经节和坐骨神经后,可发生短暂的神经内膜水肿,轴突超微结构损伤、膜和线粒体形态异常、微管和微丝瓦解、有髓轴突发生髓磷脂结构破坏。但是临床上并无明显的副作用出现,可能prf 的治疗疼痛的作用远大于其对神经组织的轻微损伤。
本研究提示,尽管高电压prf 治疗三叉神经痛无明显的副作用且疗效优于标准电压prf,其近期有效率(69%)尚不及rftc[15]。本研究中高电压prf治疗无效的患者经rftc 或微血管减压术后疼痛均得到满意控制。因此安全、无副作用的高电压prf有望成为保守治疗无效的三叉神经痛的首选经皮介入技术,治疗无效的患者不影响再选择其他侵入性治疗。
本研究仅报道了半月神经节高电压prf 治疗三叉神经痛1 年有效率,远期疗效有待随访;该技术对其他类型神经病理性疼痛疗效如何也有待研究。而且,prf 的输出电压与疗效的相关性、最佳的输出电压、高电场效应对靶组织的影响及其机制等问题仍需深入的系列研究。
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