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背根神经节脉冲射频术治疗急性带状疱疹及疱疹后遗神经痛

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时间: 2017/09/18 被阅览数:3650 来源:
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背根神经节脉冲射频术治疗急性带状疱疹及疱疹后遗神经痛

背景:潜伏性水痘带状疱疹病毒主要在背根神经节(drg)或三叉神经节等感觉神经节中重新激活。而且drg含有许多受体通道,是疼痛信号转导的重要区域。通过急性带状疱疹患者的drg对脊髓进行持续异常的电活动可导致神经病理状态,例如疱疹后神经痛(phn)。以前多篇文章已经报道了脉冲射频(prf)术通过作用于drg治疗各种疼痛效率很高,但是还没有研究将prf应用于drg治疗带状疱疹患者。

目标:本研究的目的在于比较使用prf治疗带状疱疹患者和使用prf治疗疱疹后神经痛(phn)的临床效果。

研究设计:回顾性比较研究。

环境:韩国大学医院疼痛中心。

技术:回顾性分析了58例由于带状疱疹相关性疼痛(带状疱疹或phn)接受了prf治疗的患者的病历资料。根据患者带状疱疹发病后,开始接受prf治疗的时间分为2组:早期prf组(90天以内)和phn prf组(超过90天)。prf的功效通过数字评分量表(nrs)评估,并在prf前记录患者药物剂量,并在prf后一周,4周,8周和12周评估。

结果:接受prf治疗后,所有参与者的疼痛强度均有所下降。然而,早期prf组疼痛减轻程度更加明显。此外,早期prf组中更多的患者停药,prf组的prf成功率也较高。

局限性:受限于研究的回顾性质,而且单个中心的样本规模相对较小,医疗记录审查持续时间短。

总结:对drg进行prf治疗是一项非常有效的治疗手段。特别是针对那些带状疱疹以及phn患者中治疗耐受的病例。

关键词:脉冲射频,背根神经节,带状疱疹,带状疱疹后遗神经痛

 

    带状疱疹是由潜伏的水痘带状疱疹病毒(vzv)被重新诱导激活导致的感染。带状疱疹的终生流行率约为30%(1)。带状疱疹后遗神经痛(phn)是带状疱疹最常见的并发症,估计发病率为所有50岁以上带状疱疹患者的12.5%。phn的发病率随着年龄的增长而急剧增加(2)

    潜伏性水痘带状疱疹病毒主要在背根神经节(drg)或三叉神经节等感觉神经节中重新激活。由于病毒会发生神经节内扩散,新合成的病毒颗粒被传送向周边和中心两个方向,从而导致神经元损伤(3-6).

    如果在带状疱疹的急性期尚未建立适当程度的疼痛减轻,phn发展的风险就会增加(7,8)。虽然目前对phn的起始点没有明确的共识,但在急性带状疱疹发作后持续超过90天的疼痛通常被认为是phn(1,2,9)

    为了克服在带状疱疹急性期持续的伤害感受输入,可以应用体细胞阻滞如硬膜外阻滞。然而,目前硬膜外阻滞用于预防phn的功效是有争议的(10,11)。此外,其他干预措施在phn时期的疗效也缺乏足够的资料支撑(12,13)。使用局部麻醉剂和类固醇的常规干预疗法可能不足以在慢性神经性病变的状况下实现长期疼痛减轻。例如:phn或急性带状疱疹伴有的严重神经元损伤。

    尽管使用了适当的治疗手段和积极的神经阻滞(例如硬膜外阻滞),带状疱疹患者的持续顽固性疼痛对于医生来说是一个非常具有挑战性的状况。

    脉冲射频(prf)由热射频演化而来,其脉冲能量波在不高于42℃的温度下介入治疗,并产生电磁场域(14,15)。已证明该疗法是安全有效的,并且产生热损伤或神经元损伤的风险最小。此外,在prf疗法使用以来,没有报道并发症(例如热损伤或神经损伤)(16,17)。prf疗法正在越来越多地被用于治疗顽固性神经性疼痛,如:三叉神经痛(18,19),肌肉骨骼疼痛症状(20,21)和耐常规治疗的慢性宫颈和腰骶骨疼痛(22-24)等病症。

    关于带状疱疹相关疼痛,目前已经有了几项研究。 一个侧重于prf治疗肋间神经(25),另一个侧重于prf治疗三叉神经的外周分支(26)

    由于drg包含许多受体通道,对于伤害感受信号来说是一个非常重要得位置;并且drg的神经细胞体的近端终端可以延伸到脊髓背角(27)。通过急性带状疱疹患者的drg对脊髓进行持续异常电活动可能导致神经病变过程;如中枢致敏,并会增加phn发生的风险。因此,drg是治疗带状疱疹相关疼痛的高优先目标。目前已经有了关于prf对phn患者drg影响报道了(28)。然而,在带状疱疹患者的drg中应用prf尚未有相关研究报告。

   在本研究中,我们回顾性地评估了prf对带状疱疹患者以及phn患者的drg临床疗效。

技术

参与者

    本研究覆盖了2010年1月至2010年3月期间,因带状疱疹相关性疼痛(急性带状疱疹或phn)接受了prf治疗的所有患者的病历。对于这项回顾性分析,我们仅收录了从颈部到腰骶部区段接受了drg的prf治疗患者的病历。

    接受三叉神经prf疗法的患者和接受prf治疗后12周内以随访失败的患者均从本分析中排除。

进行这项研究的许可从大韩民国大田圣玛丽医院机构伦理委员会获得(dc16risi0067)。

过程

来我中心问诊的中度至重度带状疱疹相关疼痛的患者通常在疼痛涉及的节段接受过硬膜外阻滞。prf在疼痛涉及节段的drg上进行,以防止常规阻滞术仅实现了临时的疼痛减轻。所有prf治疗操作,均由疼痛治疗经验丰富的医生执行(ed kim,dh jo)。

    治疗流程如下:将患者以俯卧位放置在半透明手术台上。将影像设备倾斜放置在同侧。在影像设备的引导下,将一只22g,10厘米长,带有10毫米有效尖端的电极针(radionics inc., burlington, ma, usa) 插入到与drg相邻的位置。调整针尖位置使其在前后视图中低于椎弓根并且位于透视图像的侧视图中的椎间孔的后颅部分。

    施加50hz电流进行感觉刺激以确定电极针正确的位置。如果在低于0.5 v的时候,相关皮肤感觉到麻刺感觉,则电极针被认为处于适当的位置。确认电极针的位置后,就按如下参数进行射频治疗:42℃,脉冲宽度20ms,频率2hz,电压45v,持续时间360秒。整个治疗过程中,阻抗保持在小于500ω。

数据采集

    从患者的病历医疗记录中收集以下数据进行分析分析:年龄; 性别; 目标drg节段;从患带状疱疹到接受prf治疗的时间;接受prf治疗前接受阻滞手术的类型;接受prf治疗前的疼痛等级(nrs);接prf治疗后1周,4周,8周,12周的疼痛等级nrs;prf前以及接受治疗后一周,4周,8周和12周抗惊厥药和止痛剂的剂量。

    我们将drg接受prf治疗带状疱疹相关疼痛的患者分为2组。第一组包括在带状疱疹发作后90天内接受prf的患者(早期prf组)。第二组包括在带状疱疹发作后超过90天接受prf的患者(phn prf组)。

    通过患者的nrs和抗惊厥药和镇痛药的消耗量评估prf对drg的镇痛作用。为了便于分析,将抗惊厥药和止痛剂的参与剂量分别转化为类似前剂量的剂量(29,30)和口服吗啡等效剂量(31)

    在以下时间点将早期prf组的nrs以及抗惊厥药和止痛剂剂量与phn prf组的nrs和剂量进行比较:接受治疗前,治疗后治疗后一周,四周,八周,12周。两组之间也比较了由于足够的疼痛减轻而停止服药的患者人数。

    我们同样也比对了两个prf组间的治疗成功率。治疗成功的标准:接受治疗后12周与治疗前相比,nrs值下降至少50%。

数据分析

    数据以连续变量的平均值±标准偏差(sd)表示。

 

    我们使用kolmogorov-smirnov检验评估数据正常性。mann-whitney u检验或独立t检验用于比较两组连续变量之间的结果,而卡方检验或fisher精确检验用于分类变量。重复测量方差分析用于评估疼痛强度和药物剂量随时间的变化。所有数据使用spss 18.0版进行分析(spss inc., chicago, il,usa)。p值<0.05被认为具有统计学意义。

 

结果

    由于带状疱疹相关疼痛,共有83例患者接受prf治疗。十三名患者接受prf至三叉神经的外周分支,drg接受prf治疗后不足12周,即使没有令人满意的疼痛缓解,10例患者失访。此外,2名患者病历不足。去除这些患者后,我们对58例患者的病历进行了分析。其中29例在带状疱疹发作后90天内(早期prf组)接受drg prf,另有29例患者在带状疱疹发作90后天接受治疗,phn期(phn prf组)(图2)。

    在drg接受prf治疗之前,所有参与者都经历了椎间孔硬膜外阻滞。二十四名患者进行了额外的连续硬膜外导管。

    没有分析人口统计学数据,包括年龄,性别,涉及皮肤病,潜在疾病史和止痛药类型,两组间差异有统计学意义。早期prf组和phn prf组的prf前nrs分别为6.035±0.944和5.897±0939;这些评分差异无统计学意义(p = 0.579)(表1)。

    接受治疗后,两组nrs随着时间的推移显着降低。 然而,早期phn组的nrs在治疗后的所有时间点都明显低于phn prf组(图3)。

    抗惊厥药和止痛剂的剂量随时间没有显着变化(图4a和b)。在手术后1周和4周时间点,phn prf组中抗惊厥药的预定剂量高于早期prf组;除治疗后12周以外,在所有时间点,phn prf组中规定剂量的止痛剂均高于早期prf组。然而,与phn prf组相比,在prf早期组中,从prf治疗后8周开始更多的患者停止了抗惊厥药物。在prf治疗后的所有时间点,在早期prf组中,更多的患停用镇痛药的患者比phn prg组明显更多(表2)。

    早期prf组的治疗成功率明显高于phn prf组。

讨论

    在本回顾分析中,随时间变化,两组nrs值均有非常明显的下降。然而,接受治疗后,与phn prf组相比,早期prf组在所有时间点取得了更大程度的疼痛缓解。

对患有带状疱疹患者的drg进行prf治疗可以通过调节伤害感受纤维来减少对中心系统的信号转导。因此,在严重的神经性病变发展之前,可以阻止进一步的神经传导过程。

    虽然phn prf组的nrs值随时间的变化也显现出了明显的下降,但是prf的成功率还是非常低的。许多phn病例在相应节段的脊髓背角上显示结构重组(32,33)。针对drg进行prf治疗,在这种情况下预期效果较差,这也解释了本研究中早期prf组临床结果更优越的显现。

    急性带状疱疹的自然愈合过程可能是对我们研究中早期prf组优异临床结果的另一个解释。而且,早期prf组的患者对常用的药物治疗反应不佳,包括抗病毒剂,抗惊厥药和镇痛药。此外,该组患者仅显示硬膜外阻滞的临时反应,甚至连续进行过硬膜外导管几周。这些常规治疗后,早期prf组治疗前nrs为6.035±0.944。因此,我们认为早期prf组的参与者不太可能经历疼痛的自然退化。

    对drg进行prf治疗可以导致最小的组织损伤,在超微结构水平(34)似乎仅产生了小aδ和c-fiber(35)。最近的研究表明,prf上调了c-fos表达(36,37),增加了突触传递的变化(38)。这些机制可能诱导一些有助于prf的长期治疗效果的神经性变化。

    在本研究中,对于继续服用药物的患者,处方剂量随时间没发生显着变化。然而,nrs值随时间持续降低。药物剂量升高的需求减少也支持prf对drg的长期镇痛作用。由于早期prf组显示出较高的药物停药率,prf的镇痛作用似乎在带状疱疹患者中更为明显。

    此外,在我们的临床经验中,许多参与者报告说他们自己减少药物剂量。本研究是依赖于图表审查的回顾性分析; 因此,在医疗图表中记录的实际剂量和规定剂量之间可能存在差异。 这也是我们研究的局限性之一。

    我们研究的另外一个局限性是:相对较小的样本量和短期的医疗记录审查。需要进一步的长期观察来确定对drg进行prf治疗的持续时间。然而,据我们所知,对drg进行prf治疗,通常不会在带状疱疹的急性期进行。 我们的分析是prf对带状疱疹患者drg进行治疗的第一项研究。

总结

总而言之,prfpulsed radiofrequency脉冲射频)对drg(dorsal root ganglion背根神经节)的应用,可以导致对保守治疗有抗性的带状疱疹和phn患者显著的疼痛减轻。此外,带状疱疹患者的疼痛减轻程度明显高于患有phn(postherpetic neuralgia带状疱疹后遗神经痛)的患者。我们建议在带状疱疹病毒对常规药物和阻滞剂耐药的情况下,应将prf应用于drg以便进行疼痛控制和预防phn。为了验证本研究结果在较大人群中的状态,将需要进行进一步的具有较大样本量的前瞻性试验和设置适当的对照组来克服本研究中小样本量和回顾性质的局限性。

摘自:

pain physician 2017; 20:e411-e418• issn 2150-1149
pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglion in acute herpes zoster and postherpetic neuralgia
koohyun kim, md, daehyun jo, md, and eungdon kim, md

 

 
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