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双极高电压,持续长时间脉冲射频可缓解带状疱疹后神经痛(phn)

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时间: 2017/09/14 被阅览数:4826 来源:
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双极高电压,持续长时间脉冲射频可缓解带状疱疹神经痛phn

中国医科大学附属第一医院万成福、宋涛等

 

背景:带状疱疹后神经痛(phn),现有的治疗手段通常难以将其治愈。使用单极脉冲射频对背根神经节进行治疗是一种非最小程度神经破坏性技术,也并不是对所有患者均有效。

目的:本研究旨在评估双极高电压,持续长时间脉冲射频对带状疱疹后神经痛患者的背根神经节进行治疗的安全性以及临床效果。

研究设计:采用自我治疗前后对照的临床试验

环境:中国医科大学第一附属医院疼痛医学系

技术:本研究涉及90位被诊断为带状疱疹后神经痛3个月以上的患者。经感觉异常诱导覆盖了过敏性皮肤区域后,患者接受了脉冲射频治疗。脉冲射频参数:温度42℃,持续时间15分钟。我们通过使用视觉模拟量表(vas)以及36项短期健康调查表来评估治疗效果。视觉模拟量表(vas)以及36项短期健康调查表记录的时间点都是脉冲射频治疗前和治疗后4,8,12周。

结果:经脉冲射频治疗后4,8,12周vas值与治疗前相比有了显著的下降(p<0.001)。sf-36包含了躯体功能,躯体角色,身体疼痛,一般健康认知,活力,社会功能,情感作用和心理健康指数等。经脉冲射频治疗后12周,sf-36值也有非常大的改善(p<0.001)。治疗后未发现严重不良反应。主要不良反应包括疼痛,心动过速和高血压(特别是当场强增强时)

局限性:单个中心的研究,相对较少的患者,缺少对照组。

总结:双极,高电压,持续长时间脉冲射刺激背根神经节对于带状疱疹后神经痛患者来说是安全,有效的治疗手段。此项治疗可以改善带状疱疹后神经痛的生活质量。临床试验注册码:chictr-ocs-14005461

关键词:脉冲射频,带状疱疹后神经痛,视觉模拟量表(vas),36项短期健康调查表(sf-36)

 

带状疱疹后神经痛(phn)是由水痘带状疱疹病毒(带状疱疹)感染引起的神经系统损伤导致的神经性疼痛综合征(1,2)。phn典型症状:皮疹发作后持续3个月以上的慢性疼痛(3),常伴有严重疼痛。由于其严重性和长期性,phn会损害,限制患者进行日常自我照顾的能力,并严重影响其生活质量(4,5)

phn涉及多种复杂的机制,其中包括外周神经元和中枢神经元的神经可塑性以及致敏性(6)。证据(7)表明,包括阿片类药物,三环类抗抑郁药(tca),抗癫痫药物,椎旁阻滞剂和选择性神经根注射剂在内的药物和介入手术仅能部分缓解疼痛。目前,缺乏更有效的phn治疗手段(8,9)

prf是一种新的治疗策略,最近已被疼痛科医生应用与治疗(10)。它是一种将高频电流短暂地应用于神经组织,而且对神经组织无破坏或最低限度的神经破坏性技术。prf以20毫秒(ms)的脉冲传送,随后静默时间为480毫秒,以避免射频热损伤(11)。这种新的治疗策略目前已经被应用与治疗phn(12),而且单极自动模式通常是以往研究中常规的选择。然而,我们以前证明了phn的痛觉过敏通常涉及不止一种感觉神经根(13)。因此,单极自动模式可能就没办法有效缓解疼痛了。为获得更广泛的脉冲射频治疗方法并提供个性化治疗措施。

技术

参与研究者

从2014年6月1日到12月1日,本研究纳入了90例患者。他们患有顽固性phn至少3个月,而且经各种药理和介入手术治疗后,收效甚微(图.1)。研究方案由中国医科大学第一附属医院人类伦理委员会批准(no:2014-118-2)。所有患者阅读知情同意书并提供书面知情同意书确认参加。本研究已在中国临床试验注册中心(www.chictr.org.cn)注册,注册编码chictr-ocs-14005461。

介入治疗说明

治疗目标区域首先由带状疱疹影响的皮肤色素沉着区域确定,其通常伴有痛觉过敏或异常性疼痛(15)。一个背根神经节(drg)段的损伤会导致附近drg(16)的改变,随后又扩展到一个相邻节段。例如,如果皮肤色素沉着存在于剑突过程的节段,则选择t6和t7drg作为prf靶标。

患者俯卧或者侧卧于治疗床上。两根带有10mm(5mm用于颈部phn)有效尖端的18g(21g用于颈部phn)笔直锋利的电极针在计算机断层扫描(ct)引导下被小心地插入,直到针尖到达椎间孔的上边缘(紧邻drg),然后连接到射频控温热凝器。在感觉测试模式(50hz,0.1-0.3v)下慢慢移动针尖,从椎间孔的上缘向下到下缘。在此过程中,评估患者的异常感觉(主要是酸痛,麻木,热痛,偶尔抽搐或刺痛感等。)当诱发的感觉异常发生在疼痛过敏的皮肤区域时,我们认为电极针尖到达目标drg(图.2,3)。所有程序由相同的研究者进行(宋涛医生)。

如果皮肤色素沉着发生在剑突的水平,则选择t6和t7drg作为prf靶位置,当接触到目标drg后,我们使用射频控温热凝器进行prf治疗。手动射频治疗的基本设置:42°c,2hz,20ms,持续900s。初始电压为40v,然后逐渐增加,直到出现患者不能忍受异常感觉(例如:灼痛)。所有患者都忍受其各自的最大电压(70-100v),直到900秒的pr治疗结束。

讨论

phn是比较难治的慢性疼痛。对于所有phn患者来说都没有设定明确的治疗方法。phn动物模型研究(19,20)表明,与对照组相比,prf治疗后大鼠机械刺激的异常性疼痛阈值明显升高。此项发现表明prf对于phn是有效的;因此,目前prf已被引入到治疗应用当中。

drg是在椎间孔上部区域的背根的椭圆形膨胀(在上椎弓根切口之下),其中包含一级感觉传入神经元。在带状疱疹感染后,病毒损害感觉神经元,进而导致感觉神经元的跨膜离子通道的组成,分布和功能特征发生改变。这些损伤的感觉神经元产生异常的电脉冲,传递到脊髓并诱发自发性疼痛(21,22)。drg中可能发生细胞脱水,细胞数减少,慢性炎性细胞浸润和其他病理变化(23)。以前的研究(24)表明drg的单极prf治疗可以缓解phn的症状。所以,目前研究将drg作为prf的靶点位置。

kapural等人(25)认为与单极rf相比,双极rf可以更广的靶点区域。因此,目前的研究都使用双极prf来尽可能大的扩展电场区域。并且使用比较粗的rf套管针(18g baylis cannula)。它带有大约直径1.2mm,10mm的有效尖端,可以保证最大限度的脉冲影响区域。teixeira和sluijter(26)的研究表明prf效应与椎间盘突出症的治疗中的高电压呈正相关。还有,luo等人(27),证明更高的输出电压和电场强度产生了原发性三叉神经痛的镇痛作用。因此,本研究中,电压从40v逐渐增加到患者个体耐受最大水平(例如:患者无法忍受灼热感的水平,代表prf的热感)。绝对最高值为100v。以前的研究(20)表明增加对prf电流的暴露时间产生显着的抗异常性疼痛作用。因此,本研究中,对每一位患者都使用最长的prf时间(900秒)。这种具有最大范围,强度和持续时间的治疗方法是有效的,而且vas值有了显著下降。

所有患者均遭受严重疼痛>3个月。21例患者在rpf治疗前使用的神经营养药物(如抗抑郁药,抗惊厥药或阿片样物质)或接受椎间孔注射糖皮质激素(在我们医院或其他医院)后,并未出现改善。因此,phn在这些患者中是非常棘手的疼痛。形成鲜明对比的是,接受rpf治疗后,vas评分显着下降;7名患者出现非常优秀的疼痛缓解(vas≤2),并未额外使用止痛药。这些发现表明,患者的有效疼痛缓解是由双极,高电压,持续长时间prf治疗,而不是其他原因引起的。

phn的疼痛严重,即使患者吃饭或睡眠时,轻微或撕裂疼痛也会引起不安感。这种疼痛与许多患者的焦虑症或抑郁症有关,也与有自杀倾向有关(28)。这些症状可能是慢性的,并且对生活质量有很大的影响。phn治疗的目的是缓解疼痛,改善睡眠,提高生活质量。sf-36被广泛应用于评估生活质量(29,30)。本研究的发现表明:生活质量评分在接受prf治疗后4周,8周,12周有了非常好的改善。副作用很小(例如:疼痛,心动过速和高血压),而且这些症状容易治疗,并且当治疗强度缓慢增加时症状减少。

结论

总之,对于phn患者来说,双极,高电压,持续长时间对drg进行prf治疗是一项安全有效的方法。prf的优点主要有:最小的侵入性,提供短期疼痛缓解并改善生活质量。

 

 

摘自:

pain physician 2016; 19:e721-e728 • issn 2150-1149

bipolar high-voltage, long-duration pulsed radiofrequency improves pain relief in postherpetic neuralgia

cheng-fu wan, md, yan liu, md, dao-song dong, md, lin zhao, md, qi xi, md, xue yu, md, wen-yao cui, md, qiu-shi wang, md, and tao song, md

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