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关节突关节射频热凝治疗颈脊神经后支引起慢性颈肩臂痛的临床报道

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时间: 2012/11/02 被阅览数:3175 来源:
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关节突关节射频热凝治疗颈脊神经后支引起慢性颈肩臂痛的临床报道

姜永庆董大明王岩松

(哈尔滨医科大学第二临床医学院脊柱外科,黑龙江150086)

中国疼痛医学杂志chinesejournalofpainmedicine2004,10,(5)

 

颈肩臂痛是一种十分常见的临床症状,研究表明无客观神经体征的颈肩臂痛患者中(在相应的脊突旁有明显的压痛),由颈椎关节突关节引起者约为27~45%。1978年schaererjp[1]首先提出了应用射频热凝技术治疗关节突关节引发的颈肩臂痛的新方法,但是关于这种方法的临床应用和疗效目前国内尚未见文献报道。在本研究中,在2000年5月到2002年5月来我院就诊的众多患者中严格筛选出100名认定为颈椎关节突关节痛的患者进行对照试验性治疗来判定这种方法的疗效。明确这种方法的疗效对于该方法在国内的开展和病人治疗方法的选择都有重要的临床意义。

资料与方法

1.一般资料

自2000年5月以来我院就诊的颈肩痛患者中筛选出100名,其中男52名、女48名;平均年龄40.2岁,最大65岁,最小19岁,疼痛持续时间超过3个月,且颈部疼痛一侧为主。所有病人都经x线和mri检查以排除骨折和颈间盘突出,所有病人没有感觉,肌力和病理反射异常。经过一般性的治疗(包括止痛药、物理治疗、牵引)无效。

2.方法

将病人随机分为射频组(50人)和对照组(50人),病人取俯卧位,颈部常规消毒并铺无菌孔巾,根据棘突找到相应的有症状的颈椎关节关节节段(根据诊断性阻滞确定,其中c5~6,31人;c3~4,10人;c6~7,2人;c4~5,7人。均为一侧疼痛,左20人,右30人),先将阴极板贴于病人臀部,再在有症状节段相应的中线旁约1.5cm刺入射频针,用c臂x光机术中证实针尖确在颈椎关节突关节后方,当感到有骨性组织阻碍后,回吸,在没有血液及脑脊液回流的情况下,注射0.2%利多卡因(2%利多卡因加生理盐水稀释)10ml进行局部浸润麻醉,对于射频组的病人应用智能型射频热凝机治疗,局部的射频热凝温度控制在85℃,热凝时间为90s。在进行热凝的过程中如病人出现明显的疼痛时应立即终止操作。对照组病人给予醋酸强的松龙2ml加0.2%利多卡因共10ml注入到颈椎关节突关节后方。术毕,拔针,局部无菌纱布覆盖。为保证手术过程的无菌,该项操作在手术室内进行。

结果

疗效判定:

按划线法国际标准(1)完全缓解疗效判定:(cr):治疗后完全无疼痛;(2)部分缓解(pr):疼痛较治疗前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;(3)轻度缓解(mr):疼痛较治疗前减轻,但仍疼痛明显,睡眠受干扰;(4)无效(nr):疼痛较治疗前无减轻。

镇痛效果:以治疗后的疼痛程度为疗效评价标准(见附表)。cr pr为显著有效率,射频组为86%,对照组为66%,经x2统计学处理,p<0.01。结果显示射频组、对照组具有显著差异,提示射频组镇痛效果明显优于对照组。

讨论

颈椎关节突关节不仅能够引发颈部疼痛,还能够引发头部肩部的疼痛,甚至还可以引发头晕。这种疼痛呈弥散的钝痛,定位不甚明确。jullyg于1988年提出了颈椎关节突关节综合征的概念[3]。颈椎关节突关节综合征中多由挥鞭伤引起,但是从内因的角度讲,颈椎的退变也是引发颈椎关节突关节疼痛的重要因素。颈椎退变后颈椎的稳定性减低,使得颈椎关节突关节的滑囊更易受到损伤从而诱发疼痛。

由于这类病人常没有特征性的症状和明确的神经定位体征,只在相应的脊突旁有明显的压痛,影像学上也很少有特征性改变,至多是有一些非特异的颈椎退变的改变。因此诊断上较为困难。我们采用了目前公认的诊断性阻滞[4]的方法来明确诊断,这些都保证了病人疼痛来源判断上的准确性。这样能够确保疗效判定的针对性和准确性。

射频热凝是一种简单有效地彻底阻滞神经组织的方法。实验证明[5],射频温度在80时,电镜观察显示神经轴索结构消失,呈空泡变性,30天时见轴索崩解坏死,未见再生,60天时,轴索被胶原纤维代替。因此从理论上讲可以有效地并彻底地使神经传导阻断,从而达到消除疼痛的目的。另外射频热凝还有定位准确,可有效地限制其局限化,温度可控性好,副损伤小的特点[6],而且操作起来较为简单,是一种安全有效的方法。在射频组中无一例病人出现副损伤的表现也证明了这一点。

颈椎关节突关节疼痛病人的颈椎x线片常呈正常表现,但是颈椎关节突关节已经被证实是疼痛的重要的来源。颈椎关节突关节的损伤常发生于创伤后,也可以发生在颈椎的退变之后,并且可以影响到其他的一些结构。在对患者支配颈椎关节突关节的神经进行诊断性阻滞之后,对颈椎关节突关节的支配神经进行射频热凝治疗,疼痛的缓解可以持续数月数年并使患者能够过上正常人的生活。

去除位于颈椎关节突关节上方和下方的颈神经后支的内侧支也就去除了支配这一关节的痛觉纤维的支配。软骨下痛觉纤维的存在能够说明为什么关节内注射皮质醇和局麻药不能够阻滞这些深部的神


经纤维而且与颈神经后内侧支(包含有关节软骨内的痛觉纤维)阻滞相比较疗效较差。对于每一个关节突关节的多节段的神经支配,即这些交通环的存在使得对关节上位和下位的几支神经进行射频热凝治疗成为必要。因为有这样的丰富并且复杂的神经支配,所以如果没有这样做,治疗常常不能取得良好的疗效。

在应用了x线透视引导之后,很少发生并发症,但是经过一段时间后,疼痛可能复发,但是只要最初的治疗有效,还可以重复上述治疗。病人出现症状反复的时间是射频组为263天,而对照组为8天,有28名患者取得了症状的长期缓解,其中有71%的患者有疼痛完全缓解平均的持续时间是422天。对11名患者进行了第二次处置,疼痛的缓解时间达到了14个月到5.4年。在射频组中无一例病人出现副损伤的表现也证明了这一点。所以颈椎关节突关节进行射频热凝治疗是一种治疗颈脊神经后支引起慢性颈肩臂痛的有效的治疗方法。

 

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