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脉冲射频治疗椎体压缩骨折性疼痛的疗效观察

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时间: 2017/03/06 被阅览数:2384 来源: 中国疼痛医学杂志
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脉冲射频治疗椎体压缩骨折性疼痛的疗效观察

张广建  李仁淑等

(延边大学附属医院疼痛科,延吉 133000)

随着老龄化社会的来临,老年骨质疏松性压缩骨折发病率逐年上升。由于胸腰段椎体(t10 ~ l2)处于两个生理弧度的交汇处,活动度大,又是应力集中之处,该处骨折十分常见。传统的治疗主要是长期卧床休息、制动、抗骨质疏松药物等方法,但大多数患者难以忍受疼痛和长期卧床带来的不便。随着微创介入医学的迅速发展,经皮椎体成形术(percutaneous vertebraplasty, pvp) 和经皮后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty, pkp) 已成为治疗椎体压缩骨折疗效确切的术式 [1,2]。但部分高龄椎体压缩性骨折病人常因合并心、肺等重要脏器病变不能耐受上述手术。脉冲射频是近几年来开始应用于治疗多种慢性疼痛疾病的一项创伤极小的新技术,国内外鲜有脉冲射频技术应用于椎体压缩骨折的文献报道。我科于 2013 年 7 月至 2015 年 3 月对不能耐受和不愿接受 pvp 或 pkp 手术的 36 例胸腰段椎体压缩骨折患者采用背根神经节及脊神经后支脉冲射频治疗,近期疗效满意。报告如下。

方法

1. 一般资料

纳入标准:①以胸腰背部疼痛为主诉、临床诊断为老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩骨折;②骨密度检测 t ≤ -2.5;③不能耐受和不愿接受 pvp 或 pkp 手术治疗;④病程≤ 3 周。其中男 4 例,女 32 例,年龄 57 ~ 93 岁,平均年龄 78.4 岁,病程 2 ~ 21 天,平均病程 7.4 天。病变部位 1 ~ 3 个椎体节段。36例患者中,合并 2 型糖尿病 6 例,合并高血压 3 级 11 例,合并冠心病 7 例,心功能不全 4 例,合并慢性阻塞性肺疾病 7 例,合并慢性肾功能不全 1 例。

排除标准:①凝血功能障碍;②局部感染;③不同意脉冲射频治疗;④肿瘤标志物阳性,影像学支持椎体肿瘤。

2. 治疗方法

将 36 例患者按住院顺序分为 a、b、c 三组,三组患者均采取绝对卧床休息,注射用唑来膦酸(卓莱,批号:h20041967,吉林省西点药业科技发展股份有限公司)4 mg 加入生理盐水 100 ml 静点 1 次。a 组(n =12):俯卧位,x 线下以压缩骨折的椎体为透视中心,将压缩骨折椎板前、后调至同一水平,分别将相应上关节突调至椎体上椎板的中后 1/3 交界处,于“苏格兰狗”的狗颈下方靠近椎体下终板为进针点。常规消毒,铺无菌单,用 1%盐酸利多卡因局部麻醉,用 22 g 标准射频套管针 ( 长 l5 cm,裸端 0.5 cm) 在局麻位置沿球 - 管位进针,针尖正位达椎间关节连线、侧位达椎间孔外下象限,出现异感。开启射频控温热凝仪 ( 型号:r-2000b;北京北琪医疗科技有限公司 ) 的感觉测试模式,刺激频率为 50 hz。微调整射频针,电压在 0.1 ~ 0.4 v 内诱发出放电样疼痛或麻木时,改为运动测试模式,刺激频率为 2 hz,采用感觉电压的 2 倍以上而不出现肌肉抽动。开启脉冲射频模式,温度 42 ℃、脉宽 20 ms、电压 45 v、时间 240 s 治疗结束后,拔出射频电极,回抽无血和脑脊液,注入碘海醇 1 ml 显示向神经干和硬膜外侧间隙扩散,再注入抗炎镇痛药物(2% 盐酸利多卡因 2 ml,复方倍他米松注射液(得宝松)1 ml,注射用腺苷钴胺 1.5 mg,用生理盐水稀释至 8 ml)2 ml。b 组(n =12):体位、消毒和局麻和射频套管针同 a 组。dsa 斜位 x 光引导下选择压缩椎体相应上关节突与横突根部交界处为穿刺点,射频套管针沿球 - 管位穿刺达骨质,旋转套管针至针尖斜面向下,让针尖沿横突上缘滑过横突前进 0.2 ~ 0.3 mm,针尖正位达上关节突外缘、横突上缘,出现异感。采用频率 50 hz、电压在 0.1 ~ 0.4 v 内行感觉测试,出现复制痛后采用频率 2 hz、电压在 0.5 ~ 1.0 v 行运动测试,引起同侧背部肌肉抽动。脉冲射频模式参数和抗炎镇痛药物注射剂量同 a 组。c 组(n =12):采用 a 组和b 组联合治疗。术后随访 90 天。

3.观察指标

3 组术前、术后 1、7、30 、90 d 视觉模拟评分 (visual analogue scale, vas) 和 术 前、 术 后 7、30、90 d oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index, odi),odi 评定包括 10 个方面问题:疼痛强度、提物、生活自理、坐位、站立、步行、睡眠、性生活、旅游、社会生活,每项 0 ~ 5 分。

4. 统计学分析

采用 spss 17.0 统计学软件进行分析。结果采用均数 ± 标准差 ( x ±sd ) 表示。组内采用单因素方差分析,组间比较采用方差分析。p < 0.05 为差异有统计学意义。

结果

3 组患者年龄、病程及治疗前 vas 评分、odi差异无显著性。36 例患者均顺利完成手术,无术中及术后并发症发生,术后随访 90 天,无失访病例。

c 组治疗后 1、7、30、90 d vas 评分较 a 组改善明显(p < 0.01,见表 1)。与 b 组比较,c 组治疗后 1 d、7 d vas 评分改善明显(p < 0.05,见表1),治疗后 30 d、90 d vas 评分差异无统计学意义。与 a 组比较,b 组治疗后 1 d、7 d、30 d、90 d vas 评分改善程度差异无显著性。

b 组和 c 组于治疗后 7 d、30 d、90 d 的 odi较治疗前明显改善(p < 0.01,见表 2);与 a 组相比,b 组和 c 组治疗后 7 d、30 d、90 d 的 odi 改善程度显著(p < 0.05,见表 2);b、c 两组之间的odi 改善程度差异无统计学意义。

讨论

高龄骨质疏松导致的胸腰椎压缩性骨折非手术治疗一般要卧床 8 ~ 12 d,而长时间卧床不仅易并发泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮及下肢静脉血栓等并发症,同时又加速骨量丢失,增加日后再骨折的发生率 [3]。pvp 和 pkp 是近年来脊柱外科和疼痛科在微创领域中兴起一种新型术式,该技术可使伤椎高度完全或部分恢复,以矫正后凸畸形,镇痛效果显著。但骨水泥一旦渗漏至硬膜外、椎间孔或血管,可能导致截瘫、马尾神经损伤或肺栓塞等严重并发症 [4]。值得提出的是,老年性椎体压缩性骨折患者在围术期因重要脏器病变引发不良后果的机率会大大增加。因此,该治疗手段也有其自身的局限性。骨质疏松性椎体压缩性骨折造成疼痛和活动障碍的原因与以下因素有关 [3]:①椎体骨小梁的微骨折。②脊柱稳定性下降引起椎间关节紊乱牵拉脊神经后支。③压缩椎体引起神经根管狭窄并释放的炎性物质刺激神经根。国内有学者 [5] 采用脊神经后内侧支射频去神经支配治疗高龄患者椎体压缩骨折引起的疼痛取得较好的疗效。脉冲射频与传统的射频热凝技术相比 , 具有安全性高、创伤小、并发症少等优点 [6]。背根神经节脉冲射频通过抑制神经纤维冲动传导或电生理活动引起疼痛信息传递、处理通路的可塑性改变起到镇痛作用 [7],可缓解椎体压缩骨折引起的神经根性疼痛和静息痛。椎体压缩骨折引起的活动性疼痛主要源于脊神经后支,研究证实脊神经后支射频可显著改善老年性压缩骨折疼痛 [8]。脊神经后支于横突间肌内侧分为内侧支和外侧支,一个水平的内侧支支配上位椎间关节的下部分和下位椎间关节的上部分,因此,脊神经后支脉冲射频可有效缓解椎间关节紊乱脊神经后支疼痛,这一点已得到临床研究证实 [9]。

本研究结果显示:背根神经节联合脊神经后支脉冲射频对胸腰段椎体压缩骨折性疼痛在治疗后1 d、7 d、30 d、90 d 的 vas 评分、odi 较单一部位脉冲射频均显效,而且随着时间的延长改善明显;背根神经节脉冲射频以缓解疼痛为主,而脊神经后支脉冲射频以改善功能障碍为主;二者联合不仅可缓解腰椎压缩骨折引起的疼痛,更重要的是能明显改善 odi 评分,同时减少长期卧床引发褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症,并保证了防护和安全的最优化原则。不足之处:脉冲射频却不能达到 pvp 等手术有效恢复椎体的高度和 cobb 角,常无法改善患者脊柱后凸畸形的程度 [10]。

对于椎体压缩性骨折病人,如果无椎体成形术手术适应症、特别是不能耐受或不愿接受 pvp 和 pkp 等手术风险且以缓解疼痛和改善活动障碍为目的的高龄患者,背根神经节联合脊神经后支脉冲射频可作为一种安全、经济、有效的治疗手段而采用。由于本研究收集例数少,随访时间较短,还需要今后大样本的随机对照、长时程随访以进一步研究。

参 考 文 献

[1]王栋 , 戴维享 , 冯杰 , 等 . 单侧椎弓根旁入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折 . 中华医学杂志 , 2013, 93:845 ~ 848.

[2]方秀统 , 于方 , 付胜良 , 等 . 经皮椎体后凸成形术治中国疼痛医学杂志 chinese journal of pain medicine 2016, 22 (5)疗老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折的疗效分析 . 中华医学杂志 , 2013, 93:2654 ~ 2658.

[3]郝定均 , 刘鹏 , 贺宝荣 , 等 . 陈旧性与新鲜性压缩骨折行椎体成形术的临床对比研究 . 脊柱外科杂志 , 2012, 10:83 ~ 86.

[4]ratliff j, nguyen t, heiss j. root and spinal cord compression from methylmethacrylate vertebropl-asty. spine ( phila pa1976), 2001, 13:e300 ~ 302.

[5]蒋劲 , 刘京平 , 黄锴亮 , 等 . 脊神经后支内侧支射频去神经支配在高龄患者椎体压缩性骨折疼痛治疗中的应用 . 实用疼痛学杂志 , 2012, 5:331 ~ 335.

[6]付淼 , 罗芳 . 脉冲射频治疗慢性疼痛的实验与临床研究进展 . 中国疼痛医学杂志 , 2012, 18: 450 ~ 454.

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[8]谢平 , 刘军超 , 陈富强 , 等 . 腰神经后支射频与阻滞对腰椎压缩骨折疼痛效果比较 . 齐鲁医学杂志 , 2012, 2:174 ~ 176.

[9]张广建 , 王宗宝 , 李仁淑 , 等 . 脉冲射频联合神经阻滞治疗腰脊神经后支综合征临床研究 . 中国疼痛医学杂志 , 2014, 10:754 ~ 756.

[10]huang h, he s, fang w, et al. percutaneous vertebr-oplasty for treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures: a retrospective analysis of clinical efficacy. zhonghua yi xue za zhi, 2014, 27:2119 ~ 2122.

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