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脉冲射频治疗慢性伤害感受性疼痛的临床应用进展

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时间: 2017/03/06 被阅览数:9469 来源: 中国疼痛医学杂志
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脉冲射频治疗慢性伤害感受性疼痛的临床应用进展 

任 浩   罗 芳

( 首都医科大学附属北京天坛医院疼痛中心,北京 100050)

摘 要

脉冲射频作为一种微创疼痛介入治疗技术,虽然在国外已有十多年的发展史,但在国内依然未被广大疼痛科医师认可。脉冲射频最初被应用于神经病理性疼痛的治疗,而近年来出现了不少用于伤害感受性疼痛治疗的临床疗效报道,逐渐成为脉冲射频领域的新热点。随着科学技术的进步和研究的深入,脉冲射频的治疗将更加规范、脉冲射频的机制将进一步明确,有望成为疼痛科医生有力的治疗手段。

关键词脉冲射频;伤害感受性疼痛;介入治疗;关节内脉冲射频

脉冲射频 (pulsed radiofrequency, prf) 由荷兰内科医师 sluijter 和工程师 rittman 于 1997 年在澳大利亚的一次会议上首先提出。脉冲射频发明之初被用于神经病理性疼痛的治疗,国内外研究文献也多聚焦于此 [1],而包括各种关节炎在内的伤害感受性疼痛在疼痛疾病谱中占有相当大的比重,其慢性进展及高致残率的特点给家庭和社会带来严重的疾病负担。故近年来,越来越多的研究聚焦于 prf 技术在治疗伤害感受性疼痛方面的临床应用和基础研究。目前,该领域的国外研究进展突飞猛进,但国内相关研究较少 [2],我国疼痛医师还未能重视 prf 在伤害感受性疼痛治疗方面的巨大潜力和价值。因此本文将对近年来临床中应用 prf 治疗伤害感受性疼痛的最新研究进展进行综述,以期为此项技术的研究与应用带来启示。

一、伤害感受性疼痛的概念

伤害感受性疼痛是区别于神经病理性疼痛的、临床上发病率更高的一种疼痛类型,是由伤害性刺激激活特殊外周感觉神经元(伤害性感受器)引起的一种生理反应,可以引起反射和相应的行为反应,以便将组织损伤降到最低程度。伤害感受性疼痛往往被看作是“正常”的疼痛,例如扭伤、骨折、烧伤、撞伤、炎症和肌筋膜疼痛等。一旦伤害被治愈,疼痛通常可以随之消失。但某些情况下,引起疼痛的病因往往难以去除,进而形成慢性疼痛。也有一些伤害性疼痛最终会因为造成了神经的持续性损伤而转变为神经病理性疼痛。各种类型的关节炎及肌筋膜炎是引起伤害感受性疼痛的重要原因,随着人口老龄化和现代人不良生活习惯的增多,这类疼痛越来越受到重视。伤害感受性疼痛的治疗手段包括药物、理疗、神经阻滞、微创介入技术等,其中微创介入技术是保守治疗无效时的一种选择、是现代疼痛医学的代表技术。

二、prf 技术

射频技术是微创介入技术的一种,包括脉冲 射 频 和 连 续 射 频。 连 续 射 频(conventional radiofrequency, crf)在治疗慢性疼痛方面效果确切,但因为破坏靶组织也会带来一系列的副作用,如麻木、肌肉萎缩、瘙痒感等。prf 由传统连续射频技术发展而来。与 crf 技术利用连续高频交流电产生高热使组织蛋白凝固变性,破坏神经、阻止疼痛信号的传导不同,prf 每次发出的射频电流持续 20 ms 后均有 480 ms 间歇期,使热量有时间向周围组织扩散,靶点温度不超过 42℃,故不会导致局部组织的变性,也就克服了 crf 神经损毁带来的一系列副作用,是射频技术发展的新方向。经典 prf 治疗使用针电极,电极经由皮肤刺入,针尖部位接近靶组织,能量相对集中于针尖。其后又发展出经皮 prf(transcutaneous pulsed radiofrequency)技术,该方法以电极片替代针电极贴于皮肤表面,而电流的输出模式与针电极 prf 相同,目前尝试用于膝、肩等大关节疼痛的治疗,具有无创、操作简便等优点。

三、prf 在伤害感受性疼痛治疗中的临床应用

1. 关节痛

(1)肩痛肩部疼痛是中老年人的常见病,其中最常见的病因是粘连性肩关节囊炎(肩周炎)。肩关节是典型的球窝关节,关节盂小,主要依靠肩袖等周围肌腱组织维持关节稳定。肩关节活动范围大,运动灵活,关节周围软组织和关节囊易受各种病理因素的侵袭。prf在肩痛中的应用有多种方式,包括关节内、肩胛上神经和经皮 prf 等,其中肩胛上神经应用的报道最多。

关节内 prf 的应用最早由 sluijter 等于 2008 年报道,在这一报道中,sluijter 介绍了 6 例不同部位关节源性疼痛患者(肩关节、颈椎关节突关节、膝关节、骶髂关节、腕关节、寰枢关节)关节腔内应用 prf 治疗的情况。虽然 6 例患者疼痛均得到长期缓解,但缓解的方式却不同。prf 作用于小关节时,疼痛即刻缓解,而作用于大关节,如肩关节、膝关节,则逐渐缓解。近期,sluijter 领导的团队 [3] 在一项回顾性研究中纳入了更多患者,治疗的部位包括肩关节、膝关节、腕关节和第一跖趾关节,结果显示患者 5 个月的随访期内,数字评价量表(numerical rating scale, nrs)较术前明显降低,且小关节比大关节效果更好。lipov 等 [4] 也报道了 3 例 prf 关节内应用治疗肩痛的病例,3 例患者疼痛症状均有不同程度改善。2003 年 shah 等报道了利用 prf 刺激肩胛上神经以治疗肩痛的方法。随后关于此方法的研究文献不少,但多为病例报道或非对照研究,且样本量偏少。近期的两项随机对照研究设计较好、评价指标完善,参考价值较高。gofeld 等 [5] 进行了一项随机双盲安慰剂对照实验,比较肩胛上神经 prf 联合利多卡因注射与单纯利多卡因注射对慢性肩痛的治疗效果。在实施过程中因为失访率过高和病例累积速度过慢而不得不更改设计方案和统计方法。最终,22 例患者只有 13 例完成了 6 个月的随访,结果提示 prf 治疗可能具有缓解疼痛和改善功能的作用。此项研究中遇到的失访率过高、病例积累速度慢的问题,可能并非个案,后来的研究者在设计实验时也有必要注意。中国台湾学者 wu 等 [6] 报道的一项包含 42 例患者、随访 12 周的前瞻性随机对照研究中,评估了超声引导下肩胛上神经 prf 在治疗肩周炎方面的疗效。患者被分为两组,研究组进行肩胛上神经 prf 治疗和 12 周的理疗,对照组则只进行 12 周理疗。分别在术前及术后第 1、4、8、12 周对两组患者进行评估,内容包括视觉模拟评分(visual analogue scale, vas)、肩部疼痛和活动障碍指数(shoulder pain and disability index)、被动活动范围。结果显示,研究组各项指标在各评估时间点均显著优于对照组,两组均无严重的不良反应或并发症。经 皮 prf 方 面,taverner 等 [7] 在 2013 年 发表的一篇文章中介绍了 13 例肩痛患者应用经皮 prf 治疗的情况,大部分患者能获得 3 个月以上的疼痛缓解。2014 年,taverner 等 [8] 在一项随机对照实验中对经皮 prf 治疗肩痛的疗效进行了更加深入的研究。51 例患者被分成治疗组和假手术组,术前及术后第 1、3 个月进行牛津肩关节评分(oxford shoulder score)、简明疼痛评估量表(brief pain inventory)、 疼 痛 自 我 效 能 感(pain self-efficacy)、止痛药等级及用量的记录。结果显示,治疗组患者疼痛程度持续缓解、功能状态明显好转。

综上,在肩痛的治疗中,关节内 prf 治疗的报道不多,几项病例报道提示其具有一定的疗效,但缺少随机对照研究,故治疗效果需要进一步的实验论证,是今后努力的方向。而肩胛上神经 prf 在以往多项病例报道的基础上,已有两项质量较高的随机对照研究,在 prf 治疗肩痛的三种方法中疗效较确切。经皮 prf 治疗肩痛不需要穿刺及影像辅助,操作简化的同时避免了穿刺相关并发症,病人痛苦少。但目前研究成果较少,且来自同一作者,虽有随机对照研究,临床应用也应谨慎。不同靶点治疗效果的比较未见有报道,故值得更深入的探讨。

(2)膝骨关节炎

膝关节具有结构复杂、受力大、运动灵活等特点,故膝关节疼痛在临床上非常常见。膝关节疼痛的发病机制复杂、病因多样、很多病因难以控制,给临床治疗带来一定的困难。目前报道 prf 是一种治疗慢性膝关节疼痛的手段之一,包括隐神经、坐骨神经、关节内及经皮 prf 等治疗方式。膝骨关节炎是常见的膝关节疼痛类型。在一项回顾性研究中,karaman 等报道了 31 例骨关节炎患者经膝关节内 prf 治疗后,6 个月的随访期内 vas降低明显(karaman 等 . 2011)。2014 年的一项随机双盲对照研究中,rahimzadeh 等 [9] 比较了关节内促红细胞生成素注射、关节内右旋糖酐注射和关节内 prf 三种治疗方法对膝关节炎的疗效。在 12 周的随访期内对患者的 vas、关节活动范围以及患者满意度进行测量,结果显示三种方法均能使患者疼痛症状改善、关节活动范围增加。促红细胞生成素注射组 vas 和关节活动范围优于关节内 prf 组,而关节内 prf 组疗效又优于右旋糖酐注射组。这是关节内增生疗法和关节内 prf 治疗比较的首次报道,今后应该进行更多 prf 疗法与其他疗法间疗效及并发症比较的研究。膝关节由多条神经支配,它们均是 prf 治疗膝骨关节炎的可能靶点。akbas 等 [10] 对 115 例膝骨关节炎患者进行隐神经 prf 治疗,在 6 个月的随访周期里,患者 vas 和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index, womac)均有显著改善。这是临床研究中 prf 作用于隐神经的首次报道。受限于非对照实验及患者在 prf 治疗期间不停用原有治疗的实验设计,此研究中描述的疗效仍需更严格的随机对照研究确认。也有 prf 应用于坐骨神经治疗膝关节疼痛的文献,在 2013 年的一项病例报道中,日本学者 fucci 等使用超声引导下坐骨神经 prf 治疗了 25 例老年膝关节痛患者,4 周后患者 vas 明显改善(fucci 等 . 2013)。以往将神经作为靶点的治疗方法多集中于支配关节的某一条或一组神经,而近期 vas 等 [11] 报道了一种 prf 治疗膝关节炎的新方法。这种方法在超声引导下,将 prf 作用于支配膝关节的所有感觉、运动神经,包括隐神经、胫神经、腓总神经以及膝关节周围的 3 个神经丛,膝旁神经丛、缝匠肌下神经丛、腘窝神经丛。治疗后 10 例患者膝关节疼痛和僵直症状明显减轻。经皮 prf 也被应用于膝关节炎的治疗。在一项随机对照实验中,澳大利亚的 taverner 等 [12] 对 50 例等待进行全膝关节置换术的患者实施经皮 prf 治疗,经过 4 个月随访,作者认为经皮 prf 疗效显著。但是此项研究存在一些问题。首先,评价指标只有静息和运动后 vas,故评价体系不够完善。其次,实验设计为治疗组和安慰剂组分别在处理后各时间点与各自基线进行比较,且实验中盲法控制不完善,出现了失盲的情况(治疗组 32%,安慰剂组20%),这使得实验结果可靠性降低。与肩关节炎一样,膝关节炎 prf 治疗也已经发展出多种方法,相关研究成果较多,结果也较为一致,多认为 prf 对膝关节炎的治疗有一定作用。此领域已经有一些随机对照研究,但数量和质量还有待进一步提高,且缺少各治疗方法间横向比较的研究成果,以及 prf 与其他介入治疗技术的比较。经皮 prf 治疗肩痛和膝痛的文章均来自澳大利亚的 taverner 团队,尚需多中心数据的支持。膝骨关节炎 prf 的报道中未发现有明显并发症,说明这一方法安全性较好,可作为药物治疗无效的膝骨关节炎的可选疗法之一。

(3)关节突关节源性腰痛引起下腰痛的原因很多,包括骨、韧带、关节等等,其中各种原因造成的关节突关节紊乱是常见的原因。类固醇和局麻药注射、crf 等有一定的疗效,但也有各自的局限。脊椎关节突关节由脊神经后支发出的后内侧支支配,有研究证明,后内侧支阻滞相比关节内注射更有效,故有学者尝试用 prf 作用于此分支以治疗关节突关节源性腰部疼痛。多篇非随机对照研究的结论认为 prf 治疗的疗效较好。在一项回顾性研究中,lindner 等对 48 名后内侧支局麻药阻滞期间有效的腰痛患者进行后内侧支 prf 治疗。19 例过往接受过其他手术治疗的患者中,5 人有效。其余 29 例未接受过手术治疗的患者中则有 21 人有效(lindner 等 . 2006)。意大利的 masala 等用此方法治疗了 92 例关节突关节源性腰痛的患者,术中应用 x 线定位后内侧支,术后进行 1 年的随访。结果显示患者 vas 及 oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, odi)明显改善,且没有患者出现严重并发症(masala 等 . 2012)。同样来自意大利的 colini-baldeschi 等也报道了类似研究,在这项前瞻性观察研究中,共纳入了 300 名患者,70% 的患者能获得至少 6 个月的疼痛缓解(colini-baldeschi 等 . 2012)。tekin 等 [13] 将 60 例患者分为 3 组,分别进行脊神经后内侧支局麻药阻滞、prf 和 crf 治疗,术后随访 1 年。3 组患者术后 vas 及 odi 均较术前降低,prf 和 crf 组低于局麻药阻滞组。术后 6 个月及 1 年,crf 组患者 vas 及 odi 仍低于术前,而 prf 组和局麻药阻滞组则未能持续有效。患者止痛药服用情况及患者满意度同样是 crf 优于 prf,而 prf 优于局麻药阻滞。hashemi 等 [14] 比较了 prf 与类固醇联合布比卡因注射在治疗腰痛方面的疗效,两种方法的作用靶点均为脊神经的后内侧支。此随机双盲实验共纳入 80 例退行性腰椎滑脱的患者,随访 12 个月。结果显示在随访的 6 个月内 prf 组患者较对照组 nrs 更低。odi 在第 6 周没有显著差异,但在第 12 周和第 6 个月,prf 组明显优于对照组。需要服用镇痛药物的比例 prf 组也明显低于对照组。最近,有学者将关节内 prf 引入关节突关节源性腰痛的治疗。2015 年,schianchi[15] 报道了 2 例采用此治疗方法的病例。2 例患者 vas 降低超过 50%,疼痛持续缓解 1 年以上。此方法作为一种新的治疗手段,其安全性和有效性还有待进一步的验证。

目前的研究肯定了 prf 在治疗关节突关节源性腰痛中的作用,其疗效优于传统神经阻滞。虽然在疗效维持时间方面不及 crf,但由于 prf 非神经损毁的特点,并发症少,且可重复治疗,故仍具有重要的临床应用价值。今后在继续扩大样本量、增加随访时间的同时,应重视对其作用机制的探索。

(4)骶髂关节综合征骶髂关节综合征是引起腰痛的另一原因,占所有慢性机械性腰痛的 15% ~ 30%。目前骶髂关节综合征的治疗效果仍不理想,关节内注射局麻药和糖皮质激素仍然是首选方法。美国学者 vallejo 等 [16] 尝试使用 prf 替代传统 crf 对顽固性骶髂关节综合征患者进行治疗。作者选取 22 例经其他治疗无效的患者,对其 l4 内侧支、l5 后主支、s2 和 s3 外侧支进行 prf 治疗。最终 16 例患者疗效较好(vas降低 > 50%)或非常好(vas 降低 > 80%),疼痛缓解期从 6 周到 32 周不等。作者认为,prf 对一部分顽固性骶髂关节综合征患者有效。除这项研究外,未见 prf 在治疗骶髂关节综合征方面的其他报道。

(5)踝关节痛美国学者 todorov 等 [17] 报道了一例 prf 作用于腓肠神经治疗慢性踝关节疼痛的病例,患者为 39 岁女性,跌落伤后顽固性踝关节疼痛,口服和局部应用止痛药物无效。经过 prf 治疗后,患者获得 5 个月的完全缓解。

2. 尾骨痛

尾骨痛是定位于肛门以上尾骨区域的疼痛,多由创伤致尾骨及其周围组织损伤引起,手术、感染、肿瘤以及先天性因素也可导致尾骨痛。尾骨痛病因复杂,传统方法难以奏效,故有学者尝试将 prf 用于尾骨痛的治疗。abdulkadir 等 [18] 对 21 例传统治疗方法无效的尾骨痛患者实施了 prf 治疗。术者沿骶管将穿刺针定位于 s3-4 椎间孔,使 prf 作用于尾骨丛。患者术前平均 vas 评分为 8,术后第 3 周和第 6 个月平均 vas 降至 2。患者主观满意度问卷结果显示 12 例患者在术后 6 个月非常满意,5 例患者较满意。2014年 gopal 等 [19] 报道 20 例患者接受了奇神经节 prf 治疗,术后 12 个月的随访期内,15 名患者治疗有效(vas 降低 > 50%),平均 vas 从 6.53 降至 0.93,且未出现并发症。虽然以上两项研究均为非随机对照研究,但 prf 在治疗尾骨痛方面展现出一定潜力,值得进行更深入研究。

3. 肌筋膜疼痛

综合征肌筋膜疼痛综合征是由于颈肩背等部位的软组织受损,造成肌肉、筋膜产生无菌性炎症反应而引起疼痛。在疼痛区域内存在激痛点,即压痛最明显点,压迫该点会引发相应区域的牵涉痛。继美国疼痛科医生 bevacqua 等于 2008 年报道了 prf 治疗肌筋膜疼痛综合征的方法后,tamimi等和 park 等也陆续做过相似病例报道(tamimi 等 . 2009;park 等 . 2012)。2012 年,niraj[20] 对 12 名肌筋膜疼痛综合征患者实施了超声引导下激痛点 prf 治疗,8 名患者术后 6 个月疼痛缓解超过 50%。综上, prf 在治疗肌筋膜疼痛综合征方面虽然显示出一定的优势,但遗憾的是病例较少,也没有对疗效和安全性进行系统分析。故 prf 在治疗肌筋膜疼痛综合征方面疗效仍不确切,有待进一步研究。

四、总结与展望

目前关于 prf 治疗伤害感受性疼痛的临床资料越来越丰富,大部分研究肯定了 prf 在治疗这类疼痛中的疗效,但仍缺乏高质量的随机对照研究,尤其是大样本多中心随机对照研究。关于治疗效果的评价,除了各种常用指标如 vas、nrs 外,不少研究者开始重视对患者运动功能和主观满意度的评价,更多的测量指标有利于对 prf 的疗效进行全方位认识,但与此同时,各种测量手段的应用应有更多规范。另外,ct、3d-ct、b 超等影像技术开始取代盲穿和 c 臂成为新的手术方式,这一变化使得治疗的部位更加精准、损伤也更小。与 prf 治疗其他疼痛性疾病一样,prf 治疗伤害感受性疼痛的临床研究也面临病例积累困难和失访率高两大难题。这使得研究的样本量受到限制并且难以评价长期疗效。此外,同一种伤害感受性疼痛的治疗可有不同治疗靶点,但尚无不同靶点疗效、并发症等方面的比较。再者,目前的研究多关注于治疗效果的评价,少有对具体治疗参数进行深入探讨,而一种技术手段的成熟,离不开对技术标准的规范,今后的研究者可在此方向设计实验。

综合国内外文献,prf 技术治疗伤害感受性疼痛得到了众多研究的肯定,其并发症少、可重复性好的特点也更符合现代医学减少损伤、保全功能的发展方向。目前这一领域仍有许多亟待解决的问题,需要广大医学工作者尤其是疼痛科医生拓展思维、深入研究。

参 考 文 献

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