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50℃脉冲射频治疗三叉神经痛患者的临床效果

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时间: 2016/06/01 被阅览数:2854 来源: 中国疼痛医学杂志
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50℃脉冲射频治疗三叉神经痛患者的临床效果

摘要 目的: 探讨50℃脉冲射频治疗三叉神经痛患者的疗效及安全性。方法: 对我院42℃标准脉冲射频治疗后效果欠佳的原发三叉神经痛患者32 例行50℃脉冲射频治疗, 评价治疗前后的疼痛程度数字评分( numerical rating scale, nrs ),记录并发症发生情况。结果: 42℃标准脉冲射频治疗后效果欠佳改行50℃脉冲射频治疗后nrs较治疗前明显降低( p < 0. 01 ),治疗后面部有轻度麻木感,但短期内(平均2. 1月)即可完全恢复,无其他严重并发症发生。结论: 50℃脉冲射频治疗三叉神经痛安全、有效, 是42℃标准脉冲射频无效时的临床选择。

关键词 脉冲射频; 三叉神经痛

 

射频热凝术治疗三叉神经痛时往往带来麻木、咀嚼肌萎缩等并发症[1 ~ 3], 患者往往难以接受或别无选择只能接受。近年来, 国外学者[4 ~ 9] 提出42℃标准脉冲射频(pulsed radiofrequency,prf) 可降低神经病理性疼痛所致的痛觉过敏, 近期疗效好、不引起神经功能改变, 有望取代射频热凝术。然而, 脉冲射频是一种新的、未经严密科学验证的疼痛治疗方法, 能否取代射频热凝术仍需深入的基础和临床研究促进这种疼痛治疗技术的发展。

42℃脉冲射频治疗三叉神经痛较射频热凝术的有效率低、维持时间短, 这是脉冲射频的两大致命缺陷, 效果欠佳或复发病例均需再次射频治疗, 增加了医疗费用和患者痛苦[10]。这是临床医生应用这一技术最大的顾虑。目前, 探寻更为理想的脉冲射频参数以提高其疗效, 已经成为临床上迫切需要解决的问题。

2008年1月~ 2011年4月, 北京天坛医院疼痛中心对32例42℃标准脉冲射频治疗效果欠佳、不愿接受微血管减压术、射频热凝术和γ刀等治疗的患者, 于手动脉冲模式下行适当升温(50℃ ) 模式的脉冲射频治疗, 取得满意的疗效, 使多数患者避免了采取80℃的射频热凝毁损术, 为三叉神经痛的治疗提供另一选择, 现就诊断治疗经过报告如下。

方 法

1. 一般资料

2008年1月至2011年4月北京天坛医院疼痛科就诊的32例重症( 重度疼痛严重影响日常生活) 三叉神经痛患者, 男性14例, 女性18例,年龄在26 ~ 78岁, 平均年龄56岁; 其中合并高血压病者3例, 糖尿病者2例, 冠心病者2例; 病程为2 ~ 21年, 平均7.1年。所有患者符合三叉神经痛诊断标准: 出现反复突发的短暂面部三叉神经分布区撕裂样或触电样疼痛; 在口周或鼻翼部有扳机点存在或疼痛被口面部活动诱发;发作间隙期疼痛完全消失, 无神经系统阳性体征; 头ct 或( 和)mri 显示没有肿瘤或血管畸形存在。左侧面部疼痛13例, 右侧19例。三叉神经第ⅱ支痛14例,第ⅲ支痛10例, 合并第ⅱ、ⅲ支痛6例, 合并第i、ⅱ、ⅲ支痛2例。术前进行头部ct 检查者19例, mri 扫描者13例。患者均疼痛发作频繁, 每天数次至数十次, 并经过口服卡马西平等抗癫痫类药物、类固醇激素行神经阻滞等保守治疗疗效欠佳, 经我院疼痛中心标准脉冲射频(42℃ , 2 hz, 120 s) 治疗无效、疼痛缓解30% 以下或疗效满意但维持时间短于3个月,患者不愿选择微血管减压术和γ 刀、拟接受80℃麻木程度较重的传统射频热凝术。在接受传统射频热凝术前签署知情同意书后对患者先行50℃脉冲射频治疗观察疗效, 效果不佳可改行80℃射频热凝术。

2. 治疗方法

( 1 ) 患者开放静脉, spacelab 监护仪持续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度。根据患者疼痛部位, 局麻后射频治疗穿刺套管针穿刺至卵圆孔、眶下孔或眶上切迹。( 2 ) 连接射频治疗电极针及射频治疗仪。穿刺卵圆孔时射频仪显示阻抗为200 ~ 300 ω, 穿刺眶下孔或眶上切迹阻抗为400~ 500 ω。分别施以50 hz 和2 hz、0. 1 ~ 0. 3 v 电刺激试验, 根据患者的反应可适当调整穿刺针深度和方向, 使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感,证明穿刺部位准确。( 3 ) 2% 利多卡因局部麻醉下行50℃ , 2 hz, 120 s 脉冲射频治疗4次。

3. 评估标准 以疼痛数字评分( numerical ratingscale, nrs ) 评价最大疼痛程度, 0分表示无痛, 10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。分别记录治疗前、治疗后不同时段nrs 评分以及并发症发生情况。

4. 统计学分析 观察数值采用均数± 标准差(x±sd) 表示, 使用spss 11. 5统计软件, 计量资料采用t检验统计法, p < 0.05为有显著性差异。

 

结 果

1. 50℃脉冲射频治疗的效果 除1例患者50℃脉冲射频治疗后观察2周无效改行射频热凝术外, 其余31例患者经50℃脉冲射频治疗后3个月内均获得满意的疼痛缓解, 3个月时疼痛缓解率为96. 9%, 患者疼痛数字评分( nrs ) 较治疗前显著降低( p < 0. 001, 见附表)。2例患者分别于50℃脉冲射频治疗后3. 5个月、4个月时复发, 改行射频热凝术治疗。4例患者经50℃射频治疗后疼痛缓解满意, 疼痛分别于5个月、6个月、18个月时复发, 要求再次行50℃脉冲射频治疗, 再次50℃脉冲射频治疗仍有效。截至发稿, 其余25例50℃脉冲射频治疗后患者均未复发, 随访最长疼痛缓解患者为治疗后27个月。

 

2. 不良事件和并发症 所有患者50℃脉冲射频治疗后均出现患侧三叉神经支配区域麻木感, 但麻木程度轻微, 患者均能够耐受, 1个月后面部麻木的患者数量减少, 3个月时所有患者麻木症状消失, 面部麻木时间平均为2. 1月。

 

讨 论

1998年, sluijter 等[4] 首次提出了42℃脉冲射频并将这一技术用于临床疼痛治疗,取得了良好的效果。脉冲射频作用时, 神经对冲动具有良好地传导功能,组织对电流的阻抗和导电性无明显影响; 而射频热凝严重地毁损了神经, 使其丧失了对神经冲动的传导功能, 组织对电流的阻抗降低, 导电性增加。从理论上讲, 肯定是脉冲射频理想和优越。sluijter 等还将42 ℃时持续射频电流的治疗效果与42℃的脉冲射频治疗的效果相对比, 发现脉冲射频治疗的效果更好[4]。提示, 射频治疗疼痛可能有除温度毁损以外的机制。

脉冲射频治疗三叉神经痛尚处于探索阶段, 疗效评价不一。van zundert 等[11] 首次对5例原发性三叉神经痛患者行脉冲射频治疗, 其中3例取得了良好的效果, 疼痛缓解90 ~ 100% , 1例部分缓解, 并在15个月后经二次治疗, 疼痛消失, 1 例患者仅有短时间的疼痛缓解, 经射频热凝仍无改善。有文献报道[12~ 14] 脉冲射频治疗三叉神经痛的近期有效率脉冲射频与热凝射频相当, 但脉冲射频的复发率高于射频热凝术; 也有文献报道脉冲射频的近期有效率低于射频热凝术, 仅为69. 2 ~ 84. 6%。更有文献报道[10,15] 认为脉冲射频对原发性三叉神经痛的疗效较差。cohen 等[16] 研究报道脉冲射频治疗肋间神经疼痛缓解平均2. 87个月, 治疗背根神经节平均疼痛缓解4. 74个月。因此, 如何提高脉冲射频的治疗有效率和延长治疗的时限仍是目前难以突破的问题。近年来, 关于脉冲射频参数改良的研究[17, 18] 涉及到脉冲射频的不同温度(38℃ ~ 45℃ )、不同时间( 120 s ~ 8 m)、不同频率(2 ~ 8 hz) 对治疗结果的影响, 研究结果均支持采用sluijter 等[1] 提出的42℃ , 2hz, 120 s 这一标准脉冲射频参数。迄今为止, 尚未见到升温脉冲射频模式的报道。升温脉冲射频由于电场强度增大较42℃标准脉冲射频有神经受损的顾虑, 因此, 本研究仅对42℃脉冲射频无效、拟行80℃热凝毁损术的患者行适当升温至50℃的脉冲射频,鉴于脉冲射频电流是间歇发出的, 升温脉冲模式与相同温度下热凝射频术相比其神经损伤程度为低,本研究旨在42℃ ~ 80℃临床射频治疗温度区间探寻效果更佳的脉冲射频温度参数。本研究并非探讨高于传统热凝术的温度参数, 因此不存在伦理问题。研究结果表明, 绝大部分42℃脉冲射频治疗后效果欠佳的患者经50℃脉冲射频治疗后均获得满意的疗效, 治疗后3个月时疼痛缓解率为96. 9%, 提示50℃脉冲较42℃脉冲疗效增加。手动脉冲模式下,升高脉冲射频治疗的温度可提高脉冲射频电压及射频电场的强度, 结果提示随着脉冲射频电压和电场强度的升高, 对三叉神经痛患者的疗效增加, 因此,临床上标准脉冲射频效果欠佳患者可有另一临床选择, 而不必急于接受射频热凝术。

截至发稿, 部分患者治疗后仅3个多月, 经过治疗的患者绝大多数仍未复发, 我们尚未能计算出最终的平均疼痛缓解期, 仅计算出目前的平均疼痛缓解期达到14. 4±7. 4个月。32例患者仅3例改行热凝射频, 4例患者复发后选择再次50℃脉冲射频治疗,表明患者对升温脉冲模式治疗的认可。虽然这是非对照的、非随机的研究, 但治疗结果还是非常令人鼓舞的。

所有患者经50℃脉冲射频治疗后均出现相应神经支配区域内的轻度麻木感, 麻木程度轻, 所有患者均可耐受, 未见痒感、虫爬蚁走感等不适, 没有射频热凝那样明显的副作用。随访见所有患者的麻木均于1 ~ 3个月后逐渐消失, 平均2. 1月, 可见, 50℃脉冲射频对神经及周围组织的结构破坏较轻, 且可以恢复, 较射频热凝有更多的优势。sluijter 等[4] 认为脉冲射频引起临床疼痛的减轻是由于电场的作用, 而非温度诱导神经细胞的改变引起的, 与暴露在电场中的培养细胞非特异性的早期媒介基因c-fos 上调及其他未被鉴别出的基因的转录有关[19]。脉冲射频治疗三叉神经痛的疗效存在较大个体差异, 可能由于穿刺的位置、局部的组织病变情况、与神经的距离、神经的粗细、神经的结构等不同, 治疗时监测到神经的阻抗值不同, 进行同样参数的脉冲射频电场强度势必不同, 这可能是脉冲射频疗效不一的原因, 值得开展深入细致的基础与临床研究, 进一步提高脉冲射频的疗效。

 

参 考 文 献

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