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射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症的探讨

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时间: 2012/10/15 被阅览数:7301 来源:
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射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症的探讨

 

姚秀高 陈建龙 周永高

(重庆三峡中心医院颈肩腰腿痛治疗中心,重庆404000)

中国疼痛医学杂志chinesejournalofpainmedicine2006,12,(4)

        摘要目的:探讨射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症临床效果。方法:将颈椎间盘突出症患者100例,在ct或c臂引导下采用颈前气管鞘和血管鞘之间穿刺入路穿刺到椎间隙靶点,再用神经射频仪将温度升高到80~92℃对靶点加热,且能够复制出疼痛来,治疗4个周期,每个治疗周期100秒。结果:该组患者治疗前后的vas评分的改善较为显著、临床治疗效果满意、优良率80%以上。结论:射频热凝靶点消融术是治疗颈椎间盘突出症的有效方法。

        颈椎间盘突出症是由于突出的颈椎间盘压迫神经根、硬膜囊、脊髓引起上肢、颈部、肩背部疼痛、麻木等症状甚至压迫脊髓引起典型或不典型的布郎塞卡(brownsequard)综合征和下肢瘫痪或步态不稳、部分患者可引起排尿障碍颈椎间盘突出症发病率极高,严重影响人们的生活及工作。目前治疗该种疾病的方法很多,我科从2005年开始采用射频热凝靶点消融术又名突出髓核热消融术(thermonucleolysis)[2]以来,在治疗颈椎间盘突出症上取得了很好的疗效,现将在治疗中的一些体会和治疗效果报告如下:

资料与方法

1.一般资料 本组100例中,男性53例,女性47例;年龄25~76岁;病程1个月~15年;术前vas平均值7.26。35例有上肢麻木史(上肢麻木25例;双侧上肢麻木10例);10例有一侧上肢肌力0~1级,15例有双侧上肢肌力2~3级;霍夫曼氏阳性者28例;c3~4椎间盘突出36例,c4~5椎间盘突出26例,c5~6椎间盘突出56例,c6~7椎间盘突出18例,两个椎间盘同时突出者76例,三个椎间盘同时突出者48例,共施行射频热凝靶点消融术176个椎间盘。

2.方法 采用神经射频仪及配套的穿刺针和相应的电极。

(1)术前准备:术前必须摄颈椎正、侧位x线片和颈椎mri,以及常规的术前检查。

(2)确定靶点:根据术前所摄的颈椎正、侧位x线片和颈椎mri片,找出颈椎间盘突出部致病的一个或多个靶点,根据其在mri等影像学资料上的立体位置计算好该靶点在颈椎正、侧位x线片上相应的位置并明确穿刺途径及深度。正位x线片上穿刺针尖应位于与mri片所示颈椎间盘突出部相应位置;侧位x线片上穿刺针尖一般不要超过椎体后缘。

(3)治疗方法:患者仰卧于介入床上,颈部可垫枕增宽椎间隙以便于进针。根据术前所定位的靶点,在c形臂x线机下确定穿刺点并标记。常规消毒铺巾。在颈椎侧位x线透视下选用22g/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm(针号/长度/外径/内径/工作端)的穿刺针从穿刺点标记处在颈前气管鞘和血管鞘之间刺入到椎间隙至颈椎侧位x线片所示靶点位置,再以颈椎正位x线透视以确定穿刺针在正位上的位置与术前的设计靶点正位位置是否相同;如果颈椎正、侧位x线透视显示射频穿刺针尖位置均与术前设计相同,说明已准确穿刺到靶点。无变化或加重,生活不能自理再次摄颈椎正、侧位x线片以再次确定穿刺针的位置是否与术前设计的靶点相符,并作为该患者治疗的资料保存以便查询。拔出穿刺针芯,将匹配的电极置入穿刺套管针内,接好导线。严格按射频仪的操作规程开机操作,此时射频仪显示靶点阻抗一般在150~250ω之间。先予高频(100hz)电流(0.8~1.0ma)生理刺激,患者无剧烈疼痛,可证明毁损区内无感觉神经存在;再予低频(3hz)电流(1.2~2.0~3.0ma)生理刺激,患者无上肢肌肉收缩现象,可证明毁损区内无运动神经存在。依次从60℃~70℃~80℃~90℃从低到高逐渐升温测试患者最大耐受治疗温度。在测试过程中患者可复制出平日疼痛症状,依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大耐受温度,用最大耐受温度连续治疗4个周期,每个周期100s,再在最大耐受温度基础上,增加2℃,治疗1个周期100s。

3.疗效标准

(1)疼痛:按照vas评分法评定治疗前后各时期的疼痛变化程度。

(2)镇痛效果评级标准:优:症状完全消失,体征消失,活动恢复正常,生活、工作恢复正常;良:症状明显缓解、偶尔短暂加重,体征大部分消失或减轻,活动基本恢复正常,恢复原工作学习、有时仍不适;差:症状减轻后几天又复原疼痛、需常用止痛药,体征大部分如前,活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1/2,生活、工作难以胜任原工作、自理受限;无效:疼痛如前或加重,体征无变化或加重,活动无变化或加重,生活不能自理。

(3)优和良之和为优良率;差和无效之和为失败率。

4.统计学处理

计量数据采用t检验,分率比较采用χ2检验,p<0.05表示差异有显著性。

结果

本组100例。随访1~6个月。射频热凝靶点消融术术后各期vas分值低于术前(p<0.05,见表1)。术后即时、一个月、三个月以及六个月的优、良、差和无效的百分比无明显变化,治疗的优良率和失败率稳定,其优良率达80%以上(见表2,3)。

讨  论

颈椎间盘突出症是引起颈肩背痛、上肢疼痛、麻木、甚至上肢和/或下肢疼痛麻木和功能障碍的常见疾病,约占颈椎病的65%~90%,发病率极高,严重影响人们的生活及工作。治疗该种疾病的方法目前很多,大致有保守、微创、以及手术等多种方法。保守治疗方法是治疗颈椎间盘突出症的主要方式之一,它可以治愈大部分患者,在没有微创和手术这两种方法以前发挥了很大的作用,特别是对初次发病突出物较小、症状较轻的患者起到了积极的作用。手术治疗颈椎间盘突出症亦有良好效果,但术后复发者再手术难度大且患者畏惧手术的风险。微创介入治疗具有损伤小、安全以及费用低等优点,越来越受到患者及医生的重视和接受。目前的微创治疗方法中射频热凝靶点消融术将射频电流直接作用于突出部位,消融部分髓核组织,而达到对椎间盘周围组织神经根、硬膜囊、脊髓等的减压目的,以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高,从而改善局部循环,减轻局部的炎症反应[1],治疗后症状立即消失或减轻,有效率达90%以上。治疗中不需麻醉使治疗更安全,射频用穿刺针只有0.71mm粗,穿刺时患者痛苦极小、操作时间和温度的可控性不会造成神经根的热损,阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质,80~92℃的温度可减少出血,创伤极小和高温会使发生感染的几率很低。本组病例未出现椎间盘炎等术后感染并发症。

本组颈椎间盘突出症病例行颈椎间盘射频热凝靶点消融术术后即时、1个月、3个月及6个月后随访,临床疗效统计显示,其治疗前后颈肩臂部疼痛症状及体征的改善较为显著,vas值明显降低;术后各期优、良、差和无效的病例数无明显变化,治疗效果优良率及失败率稳定,其优良率达80%以上。研究结果表明射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症,近期临床效果较佳,而且远期临床效果也较理想。射频热凝靶点消融术是一种穿刺技术要求高,且毁损范围较小的一种治疗方法,故在操作过程中,必须注意以下几点:

(1)适应症的选择。颈椎间盘突出是引起临床症状的基础,所以患者的颈椎mri上必须有颈椎间盘突出的影像表现,这样才能准确找到治疗靶点。该术式特别适合神经根受压和脊髓受压型以及二者都有受压的患者。

(2)在选择靶点上必须准确,脑中要有脊柱的立体感,仔细阅读mri片,想象出突出的髓核在椎管内,与受压脊髓、硬膜囊以及神经根的立体关系,进而才能找出治疗疾病的最佳靶点。

(3)在穿刺过程中,不能轻易进入椎管后缘,应在椎间隙前缘调整好穿刺角度,在正位和侧位上准确定好穿刺角度后,有把握的穿刺到靶点位置。

(4)当穿刺到靶点后需再次摄颈椎正、侧位x线片以确定穿刺针尖位置是否准确,否则毁损不到突出的髓核达不到理想疗效。

(5)若遇有射频仪升温困难时不要着急,要仔细检查仪器连接情况及调整穿刺针的穿刺深度,一般可以术中解决。

(6)治疗完后需压迫颈部穿刺点30分钟,以防止颈部血管出血。

(7)在选择病例上,椎间盘钙化的患者一定要看钙化的位置,若椎间盘钙化的位置与靶点太近则疗效欠佳需放弃治疗。本组100例中最终19例效果差者,其中有3例椎间盘钙化的位置与靶点太近有8例合并有神经官能症。作者认为本组效果差者与适应症的选择有明显的关系。

(8)颈椎疾病具有极大的复杂性,一定要加强患者术后的康复训练和治疗以解决干性疼痛、丛性疼痛、以及软组织的一些问题。

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