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脉冲射频治疗慢性疼痛进展

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时间: 2015/01/07 被阅览数:6891 来源: 北琪射频
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脉冲射频治疗慢性疼痛进展(摘录)

何明伟 倪家骧     (首都医科大学宣武医院疼痛科,北京100053)

颈腰痛杂志2007年第28卷第6期thejournalofcervicodyniaandlumbodynia2007,vol.28no.6

摘要:(pulsedradiofrequency,prf)是利用间断发出的脉冲式电流在组织周围形成高电压,并转化为热能;脉冲射频从微观上对神经元的突触活性、细胞因子等有一定的影响,而这与其在疼痛治疗中的作用有关。脉冲射频治疗技术具有创伤小、操作便捷、安全性高、效果好等特点,目前在临床上广泛应用于慢性疼痛的治疗,如椎间盘退行性病变引起的疼痛、带状疱疹后神经痛、颈源性头痛、三叉神经痛等。本文就这一领域的最新进展总结如下。

         sluijter(1997年)[1]提出了脉冲射频(pulsedradiofrequency,prf)技术。脉冲射频是间断射频电流,由间断发出的脉冲式电流传导至针尖的垂直前方的神经,射频电流在神经组织附近形成高电压,但在脉冲的间隙时间里组织的温度被扩散,电极尖端温度不超过42℃。这种能量传递不可能通过蛋白凝固作用而破坏痛觉冲动传递的解剖基础,更不会破坏运动神经功能。根据临床需要由医生选用不同直径、长短和形状的,当穿刺套针到达靶神经附近,经的阻抗监测和电刺激试验,准确地调节穿刺套针和温差电极的位置。然后应用38-42℃的温度,2-8hz的频率和10-30毫秒/次的参数射频,达到不破坏神经结构又能镇痛的作用。为此,脉冲射频也称为非毁损射频。文献报告对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛病人,可取得显著效果并且不出现神经热离断效应,术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。脉冲射频治疗的优点是:(1)危险小,可经皮穿刺操作,甚至可用于门诊病人;(2)在电刺激和电阻监测下进行神经定位,可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作;(3)不毁损神经,没有皮肤麻木、异感等并发症;(4)疼痛复发时可重复射频治疗,同样有效。鉴于prf的安全性和有效性,在慢性疼痛的治疗领域越来越受到大家的重视。

1     脉冲射频治疗疼痛的基础研究

        脉冲射频的作用机制研究,目前有两种理论,即神经毁损作用和射频电场的神经调节作用。前者指脉冲射频可能毁损一些细小的无髓纤维,但随着研究的深入,现在更趋于认为这只是脉冲射频的副反应,而射频电场的生物学效应则成为关注的焦点[2]。higuchi•y等[3]人在实验研究中发现,脉冲射频作用于大鼠背根节,可以诱发脊髓背角ⅰ、ⅱ、ⅳ板层神经元c-fos基因(即早基因)上调,主要分布在脉冲射频的同侧;而假手术组和连续射频组只有脊髓背角i板层的少量神经元存在c-fos基因的上调。因为排除了温度效应和手术因素对实验的影响,作者推测是脉冲电流的波动诱发了脊髓神经元c-fos基因的表达,其波动的幅度是连续射频电流的40倍。有证据显示,c-fos基因上调将导致基因表达的长时程改变,c-fos的表达被认为是脊髓产生某种长时程适应的信号,因而作者认为这种长时程变化至少是脉冲射频临床效应的部分机制。vanzundert[4]在最近的研究中也发现prf能激活c-fos基因的迟发性表达,在脉冲射频处理背根节7天后,仍然在脊髓背角发现c-fos基因的上调,作者由此认为脉冲射频的效应是持续的、长时程的;同时作者对脉冲射频效果有无时间累加效应进行初步的探讨,发现脉冲射频120秒和8min的实验结果并无差异。有人提出脉冲射频对背根节超微结构和邻近的脊神经前根没有破坏性影响,脉冲射频使背根节p物质水平下调和脊髓p物质水平上调,推测背根节脉冲射频可能通过背根节外周突抑制周围神经c纤维伤害性传入和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用的。

podhajsky等[5]观察了脉冲射频对斯普拉-道来(氏)大鼠背根神经节组织细胞的影响,并与持续射频及普通加热进行了比较。结果发现,温度为42℃、持续时间120秒的脉冲射频,分别在治疗结束后的第2、7、21天,三组大鼠的神经根及背根神经节中都没有观察到明显的病理性变化,但在第2天时三组大鼠的神经根及背根神经节都观察到内膜水肿、胶原沉着、成纤维细胞激活等一些亚临床变化,在第7天时,神经根的这些变化消失,背根神经节中的则在第21天时消失。这一结果告诉我们,脉冲射频对神经组织没有形态学的影响,其对慢性疼痛的治疗作用也不是通过加热实现的。

         erdine等[6]发现,用脉冲射频(20/2,42℃)对兔子的背根神经节作用60秒后,光镜下没有观察到背根神经节内细胞的形态变化,但是在电子显微镜下可以看到治疗组的内质网池增大,胞质内空泡的数量增加,在持续射频42℃的治疗组,这些变化更明显。在42℃的情况下,持续射频对神经细胞的损伤有可能大于脉冲射频。由此我们推测脉冲射频对慢性疼痛的治疗作用是通过对细胞内的结构因子发生影响而实现的。

        hamann等[7]报道,42℃,60秒脉冲射频可以明显增加大鼠背根神经节中传导痛觉的c纤维和aδ纤维中转录激活因子-3的表达。但是如果作用于神经根,则没有类似现象发生。据此推测脉冲射频的这一作用是通过其对神经元细胞体的作用实现的。临床上报道[8]的脉冲射频在治疗胸部切口痛的过程中,作用于神经节的疗效比作用于肋间神经的效果好,两者的结论一致。

        cahana等[9]进行的体内实验证实,脉冲射频可以抑制神经细胞突触的活性,但这种改变较持续射频短暂,而且很快就会恢复。

        目前的研究基本证实,脉冲射频对神经不会造成病理性的损毁,但是从微观上对神经的突触活性、细胞因子等有一定的影响,这可能与其在疼痛治疗中的作用有关。

2   临床应用研究

        近年来的临床资料显示,脉冲射频治疗慢性疼痛疗效令人满意,应用范围也越来越广,包括小关节病变、骶髂关节病变、神经性疼痛、脊柱源性疼痛、外周神经损伤、带状疱疹后神经痛、颈源性头痛等。pevzner等[10]对28例神经根性痛(20例下腰痛,8例颈痛)进行了研究,脉冲射频治疗后的3个月、6个月和12个月的有效率分别为82.1%,71.4%;67.9%,vas评分在治疗前平均为8.8,治疗后3、6、12个月的评分分别为4.2,4.8,4.9。由此认为脉冲射频是一种简单有效的治疗根性痛的方法。

        vallejo等[11]对22例顽固性下腰痛的患者进行了前瞻性研究。所有的患者都是经骶髂关节或腰骶神经后支注射糖皮质激素治疗无效。患者都接受了l4内侧支,l5后外侧支以及s1-2的外侧支的prf治疗,结果16(72.4%)名患者的vas评分降低了50%-80%,4名患者的疼痛缓解时间持续6-9周,5名患者的疼痛缓解时间为10-16周,7名患者的缓解时间达到了17~32周,所有接受prf治疗的患者生活质量评分都有了明显的提高。虽然有6名患者对该疗法反应不大甚至没有反应,vallejor等认为prf疗法对一些顽固性下腰痛的患者还是有效的。

        teixeira等[12]在一项回顾性分析研究中发现:13例经影像学确诊为腰椎间盘突出症的患者,因为疼痛而不能正常上班,准备接受外科手术,根据其受累神经根范围分别接受prf治疗。prf治疗前、后的2个星期、15.8个月疼痛的vas评分分别为7.83,2.25,0.27,治疗前、后相比有统计学差异。而且在接受治疗后的0.1-1(平均0.49)个月,所有的患者都回到了自己的工作岗位。

lindner[13]等人进行的回顾性分析研究发现,48例下腰痛的患者,19例曾接受手术治疗,平均年龄53.1周岁,入组标准是给以神经侧支阻滞,疼痛可以缓解50%以上,病史11.4±10.9年(2-50年),22g,裸端为5mm。给予2min(20,2ms/s),每人行两个脊神经内侧支节段,4个月后的随访结果发现有明显疗效(nrs评分减少60%以上)的患者分别为:未经手术治疗组为21/29,手术组为5/19。

        teixeira等[14]人猜测脉冲射频对椎间盘源性疼痛的治疗作用不是因为对神经的热刺激,而是由于电极所产生的电场对神经所发生的影响。为此他们对8名单侧椎间盘源性下腰痛的患者进行了长时间盘内脉冲射频治疗,所有的患者都进行了椎间盘内造影确认诊断,的裸端为15mm,将针的裸端穿刺至椎间盘内,治疗持续20min(20,2ms/s),治疗前患者的nrs评分平均为7.75(5~9)分,疼痛的持续时间平均为6.3年(0.5-16年,中位数4),结果在治疗后的3个月nrs评分有了显著降低,与治疗前相比有显著性差异。在5位患者平均12.8(6~25)个月的随访中,有1位的nrs评分为2分,其余4位患者的疼痛完全消失。

        cohen等[8]报道了49例胸部术后痛患者的研究结果,在治疗后6周的随访中,接受背根神经节脉冲射频治疗、药物治疗以及肋间神经脉冲射频治疗的患者疼痛缓解50%的比例分别为61.5%、27.3%、21.4%,治疗后3个月的随访结果分别为53.8%、19.9%、6.7%,脉冲射频神经根治疗与后两者相比差异显著。脉冲射频神经根治疗的患者疼痛缓解的持续时间为4.74个月,而脉冲射频肋间神经治疗的患者的疼痛缓解的持续时间为2.87个月,二者有显著性差异。因此认为,背根神经节脉冲射频的疗效好于肋间神经。

        rozen[15]对腹股沟疝缝术后痛的患者进行了t12,l1和l2的神经阻滞,证实有效后,分别进行t12,l1和l2的脉冲射频治疗,结果患者的疼痛减轻了75%-100%,而且疼痛的缓解持续了6-9个月。

另外还有脉冲射频治疗肩痛[16,17]、舌咽神经痛[18-20]、枕大神经痛[21]、三叉神经痛[22,23]的有关报道,大家都认为脉冲射频对慢性疼痛的治疗是安全有效的。

总之脉冲射频在疼痛治疗中的有效性越来越受到疼痛研究者的肯定,但是它在疼痛治疗中的作用机制还有待于进一步研究。

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